黄永雄 刘新福 苏满华 许东绍 廖树彬

体外冲击波碎石术治疗输尿管结石失败21例原因分析

黄永雄 刘新福 苏满华 许东绍 廖树彬

目的探讨体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗 21例输尿管结石失败原因。方法分析总结ESWL 治疗 21 例失败的临床资料。结果21例输尿管结石患者经二次以上ESWL 治疗失败后均再行输尿管镜腔内碎石取石术，其中4例因进镜困难中转输尿管切开取石术。结论输尿管结石ESWL 治疗要正确掌握好适应证。若病程长，肾积水严重，患肾功能差或结石过大，则不宜选择 ESWL 治疗。

输尿管结石；体外冲击波碎石；失败原因

ESWL由于疗效较高、安全、费用低,并发症少和非侵入性特点,目前已成为治疗输尿管结石的一线措施。2010 年 3月至2013 年1月我院共治疗输尿管结石 497例,其中 21 例失败而改行输尿管镜腔内碎石取石术或输尿管切开取石术。本文对 21 例患者ESWL 治疗失败原因进行分析,以便提高ESWI治疗输尿管结石的疗效，减少失败率。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组 21例,男 12 例,女 9例；年龄 18～68 岁,平均 46.5 岁。ESWL 前经 B 超、KUB、IVU 检查,左侧输尿管结石 10例,右侧输尿管结石7 例,双侧输尿管4例，输尿管上段结石 6 例,中段结石 5 例,下段结石 10 例(壁间段结石 2 例)。结石大小 0.6 cm ×1.1 cm～0.8 cm×2.1 cm。近期有腰腹绞痛病史 12 例,体检发现结石 9 例。病程 2个月至8年,平均 3.8年。IVU 示 30 min～1 h 延迟显影伴中度积水,结石以上输尿管扩张 12 例,1～3 h 延迟显影伴重度积水,结石以上输尿管扩张 6例,3 h 后仅见肾盏、肾盂浅淡显影 3 例。

1.2治疗方法 使用 X 线定位碎石机,输尿管上段结石采用仰卧位,中下段结石采用俯卧位。工作能量 8～13 kV,冲击剂量 1500～2500 次，冲击频率60～80次/min。复碎间隔时间不少于 10 d,碎石术后常规给予输液、利尿、中药排石等处理。术后1～2周后复查B超或泌尿系平片，了解结石情况。

2 结果

本组 21例患者,17例经多次碎石术后 KUB 复查发现结石位于原位无明显变化,分别改行输尿管镜腔内碎石取石术或输尿管切开取石术,手术证实结石17例中被肉芽组织包裹 4例,结石嵌顿且与输尿管壁严重粘连7例,结石周围或远端输尿管炎性息肉形成3例,4例输尿管正常。另外4 例经 3～4次 ESWL 治疗,结石形态改变，结石影变淡,位置稍下移,观察 1 个月后仍未见结石排出,而改开放手术。术中发现结石已完全或部分粉碎,但结石远端输尿管炎性狭窄 1 例, 结石远端输尿管炎性息肉形成 3例。

3 讨论

ESWL由于疗效较高、安全、费用低,并发症少和非侵入性特点,目前已成为治疗输尿管结石的一线措施。但也有一定的失败率(1.87 %～2.23 %)[1]。本组共治疗 497 例患者,有 21 例失败,失败率 4.22 %。ESWL 治疗输尿管结石成功必须具备条件: ①结石应被彻底粉碎。②结石以下无梗阻。③尿液的冲刷。结石能否被击碎主要取决结石的大小、部位和结石的成分。一般认为结石越大,治疗成功率越低,有报道认为 > 1.5 cm 尿路结石 ESWL 疗效明显下降[2]。ESWL是利用冲击波的应力作用和空化作用将结石粉碎[3],结石周围空间越大,空化作用越强,结石易粉碎。本组 15 例结石大小平均 1.0～1.6 cm,由于输尿管是一管道器官,腔隙小,对于横径>1.0 cm 结石很难通过输尿管,容易在输尿管中嵌顿，这可能是导致 7例结石嵌顿碎石失败的主要原因。另外，ESWL对结石的粉碎效应随结石成分不同而有所差异,从易到难依次为:二水草酸钙 →磷酸镁铵 →磷酸钙 →尿酸 →一水草酸钙 →胱氨酸[4]。因此,首次碎石失败且怀疑是此类结石者还应以其他方法治疗为好。ESWL是治疗上段输尿管结石的首选方法,但对于 > 1 cm的坚硬而且有嵌顿的输尿管上段结石,最好采用内腔镜碎石术[4]。但对于直径超过 1 cm的下段输尿管结石,虽然 ESWL可作为首选治疗方法,但成功率低。腔内手术对于大的没有碎裂的下段输尿管结石是较为合适的方法[5],本组10例输尿管下段结石患者中, 6例结石直径超过 1 cm,其中 1例结石直径为 1.9 cm的患者曾经 4次碎石失败。一般认为,结石在输尿管同一部位停留过久,其周围组织可发生较显著的炎性反应,甚至在其下方产生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿及管腔狭窄等病理变化[1],这类结石即使使用 ESWL 击碎后也难以排出，因为结石的排出需要输尿管的蠕动和尿液的冲刷,由于结石的机械性刺激可导致局部输尿管壁纤维化,周围粘连严重甚至疤痕化，这些因素将大大降低输尿管的蠕动功能,不利于结石的散开及排出，本组患者病程均较长,最长者为 8年，因此病程长也是导致碎石失败因素之一。另外结石合并同侧肾功不良时,输尿管的蠕动频率下降 30 %～70 %,其压力也可下降 42 %～80 %[1],本组 22 例 IVU检查均延迟显影,说明患侧肾功能差。因此,患侧肾功不良是影响 ESWL 治疗原位输尿管结石效果原因之一。综上所述,为了有效的提高 ESWL 治疗输尿管结石效果,减少失败率,我们应严格掌握适应证。对于病程长、结石较大、IVU 检查示患侧肾功不良、结石影致密或可疑胱氨酸结石者，ESWL不应超过2次。尽早采用内腔镜或开放手术治疗, 以免无效碎石加重输尿管损伤,加重梗阻,影响肾功能恢复。

[1] 黄成风，毛亚南，黄莹，等. ESWL 治疗输尿管结石 59 例失败原因分析.临床泌尿外科杂志,2001,16:183-1841.

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[3] 郭应禄.腔内泌尿外科学.第2版/北京：人民军医出版社, 1995: 3751.

[4] 陈承志，周志耀. ESWL的不良反应及其防范措施. 临床泌尿外科杂志，1999，14：268-70.

[5] 李维国,夏术阶,文伟,等. ESWL后输尿管切开取石原因分析. 临床泌尿外科杂志, 2000, 17: 209-10.

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