秦亚男 彭建宏

36例卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术临床分析及预后影响

秦亚男 彭建宏

目的 探讨卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术的治疗效果和安全性。方法 对2008年2月至2012年2月在本院就诊的36例卵巢囊肿蒂扭转患者采用开腹或腹腔镜下高位结扎卵巢动、静脉，再将扭转的卵巢(或附件)复位并将卵巢囊肿剥除的临床资料进行回顾性分析。结果 36例患者从发病至手术治疗的时间为3～92 h，应用上述手术保留卵巢术后病率低，患侧卵巢血流在术后5～8 d较丰富，20 d月左右接近正常，术后两个月彩超探查患侧卵巢可见优势卵泡，4例患者成功怀孕并分娩。结论 行高位结扎卵巢动脉、静脉，将扭转的卵巢(或附件)复位，然后剥除卵巢囊肿的手术方法治疗囊肿蒂扭转是安全可行的，值得临床推广应用。

卵巢囊肿；附件扭转；保留；输尿管

近年来，保留卵巢功能性手术越来越受到重视，这种手术技术的提高，对于妇女保健和提高性生活乃至社会及家庭的和谐稳定都具有一定的现实意义。卵巢囊肿蒂扭转占妇科急腹症第5位，约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。目前国内认为蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹手术[1]。对于尚未生育的妇女，特别是不孕症妇女，什么情况下宜行手术剔除囊肿，术后卵巢功能是否受到影响，手术是否会导致其生育能力进一步下降，这一直是生殖医学上备受关注和争议的问题，因而保留卵巢功能性手术也就越来越受到医学界甚至是全社会的关注。本文就本院采取先高位结扎卵巢动脉、静脉，再将扭转的卵巢(或附件)复位并将卵巢囊肿剥除最后修补缝合卵巢的方法治疗卵巢囊肿蒂扭转患者，成功保留了患侧卵巢取得了满意的手术疗效，并对术后卵巢血运、排卵的情况行跟踪随访。现将临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月至2012年2月在本院确诊住院的卵巢囊肿蒂扭转患者36例，年龄在19～35岁，平均27.5岁，未婚5例，已婚未生育9例，已生育者22例，自发病至手术治疗的时间3～92 h，平均39.5 h。

1.2 临床表现 36例患者均因下腹疼痛来院就诊，以一侧疼痛更为明显，19例系体位变换致突发下腹疼痛并伴恶心、呕吐、肛门坠胀，17例无明显诱因；术前检查腹部均有压痛，11例有明显腹膜刺激征。妇科检查双侧附件区压痛8例，一侧压痛28例，并可触及大小不等的囊性肿物，表面尚光滑，最大的约12×9 cm。

1.3 辅助检查 彩色多普勒超声检查提示左或右侧附件区包块，直径在6 cm×12 cm。肿瘤标志物包括癌抗原125(CA125)，糖链抗原19-9(CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，甲胎蛋白(AFP)，绒毛膜促性腺激素(HCG)检查均在正常范围。6例入院时白细胞总数大于10×109/L。

1.4 手术方法 术前均留置尿管。硬膜外(或腰硬联合麻醉)麻醉成功后，仰卧位，取下腹正中(或患侧旁正中)纵切口6～11 cm，逐层开腹，探查腹腔见扭转的输卵管、卵巢表面呈暗紫色22例(66.1%)，输卵管均呈不同程度的水肿似腊肠样，证实为卵巢囊肿蒂扭转，其中扭转1周12例，1～2周20例，大于2周4例，初步判定肿物为良性且无感染后，保持附件扭转状态不变，将肿物向健侧提拉充分暴露骨盆漏斗韧带，仔细查清该韧带下方及腹膜后方输尿管走行后，纵行剪开骨盆漏斗韧带表面腹膜约4 cm，锐性分离卵巢血管(动、静脉)与其周围腹膜间的疏松结缔组织，提起卵巢血管，确认与其下方的输尿管完全分离后，用7号慕丝线在扭转蒂的根部上方(近心端)3 cm处结扎卵巢动、静脉(不剪断)。已剪开的骨盆漏斗韧带表面的腹膜用4-0微乔线缝合(也可不缝合)。然后将扭转的附件按相反的方向旋转使其松解并复位，输卵管及卵巢可在一分钟颜色改善或恢复正常，其中6例病例卵巢表面有散在的暗紫色斑点，用温盐水纱布湿敷后色泽变红，此后常规剔除卵巢肿瘤，严格止血后修补并缝合剩余的卵巢组织，清点器械敷料如数关腹。将剥除标本送病检。

1.5 病检结果 14例为良性粘液性囊腺瘤，4例为良性浆液性囊腺瘤，8例为成熟畸胎瘤，1例为卵巢过度刺激综合征，2例为黄体囊肿，无1例恶性肿瘤。

2 结果

2.1 术后病率 术后一般情况好，术后2 d体温升高5例(低于38℃)，之后逐渐恢复正常，血细胞分析8例白血球总数升高，最高在13.8×109/L，但中性未升高，术后7 d白细胞总数恢复正常，复位后无1例发生肺栓塞。

2.2 术后随访 术后5～8 d彩色多普勒证实卵巢血流较丰富，术后20 d血流接近正常，术后2～3个月卵巢体积逐渐恢复正常，可见卵泡发育及优势卵泡。4例患者分别于术后3个月、5个月、9个月、13个月妊娠，其中1例行剖宫产分娩时探查患侧附件外观正常。

3 讨论

3.1 卵巢保留与否的判断 卵巢是妇女一生中最重要的器官，卵巢囊肿可发生于任何阶段的妇女，有些卵巢囊肿会影响卵巢功能。而当囊肿发生扭转时，应经快手术治疗。对于尚未生育的妇女，特别是不孕症的妇女，什么情况下宜行手术剔除囊肿，术后卵巢功能是否受到影响，手术是否会导致其生育能力进一步下降，这一直是生殖医学上备受关注和争议的问题[2]。临床工作中医生往往凭借卵巢色泽来判断卵巢的坏死程度，其理由是不充足的。Oelsner等[3]报道蓝黑色扭转的附件与日后卵巢活力无关。本文36例患者从发病至手术治疗的时间为3～92 h，平均39.5 h，并且22例扭转附件表面呈不同程度的暗紫或黑紫色，然而术后5～8 d彩超探查发现卵巢血运开始恢复，4例患者成功妊娠并分娩。由此可见卵巢对缺氧的耐受性较强，卵巢血运及功能的恢复良好。说明单从外观判断卵巢的去留是不可取的，还要综合考虑扭转的周数、松紧、时间等，若扭转时间过长超过4 d，患者全身情况不良，卵巢坏死或坏疽，白细胞及C-反应蛋白升高，腹膜炎，卵巢及子宫动、静脉均有血栓形成，则不宜保留卵巢。

3.2 卵巢囊肿剔除术后对卵巢排卵和储备能力的影响 对于卵巢的良性病变，卵巢囊肿剔除术是治疗的首选方法。但是在剔除过程中，如果层次掌握不好，就会造成卵巢组织的损伤或丢失，卵巢门处剥离囊肿时还会有生长卵泡丢失[4]。近年来手术的安全性及远期效果日益受到广泛的重视。本文术后检测患侧卵巢血运、形态及卵巢功能的恢复情况，其局部血流恢复正常的时间是术后的20 d左右，恢复排卵的时间是术后2～3个月，并有4例术后3、5、9、13个月妊娠得到证实。可见本文所总结的36例保留卵巢功能的卵巢囊肿剔除术式既简单易行又符合民意，而且安全有效，既切除了肿瘤又保留了附件，还避免了血栓的发生，临床结局良好，值得尝试和推广。

3.3 注意局部解剖关系防止误伤输尿管 卵巢系双循环器官，受卵巢血管和子宫血管的双重供应，卵巢肿瘤往往伴有许多新生血管，且扭转发生后非特异性炎症反应使之进一步充血，这些因素起到了部分代偿作用。输尿管起自于肾盂，终于膀胱。输尿管在腹膜后下降，在骶髂关节处，经过髂内外动脉分叉的前方进入盆腔，于阔韧带底部，向前内方行，距宫颈旁2 cm处，在子宫动脉后方与之交叉，经侧穹窿顶部向前进膀胱[5]。正因为输尿管在盆腔的位置，增加了手术的难度。所以结扎卵巢血管的位置应适当，过低不能保证完全阻断血栓脱落，过高则易损伤输尿管。应仔细分离卵巢悬韧带内的卵巢血管，暴露其下方的输尿管，在扭转的根部上方(近心端)处结扎之。因此高位结扎卵巢血管时应由有一定丰富手术经验并非常熟悉解剖关系的医师施行手术。

[1] 张红芸，董文漪.卵巢肿瘤蒂扭转国外治疗方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2006, 22(7):557-558.

[2] 潘萍，钟小英. 卵巢良性囊肿及手术剔除后对卵巢功能的影响. 中国实用妇科与产科杂志，2011，27(4):308-309.

[3] Oelsner G，Cohen SB. Soriano D, et al. Minimal surgery for the twisted ischemic adndxa can preserve ovarian function. Hum Reprod, 2003, 18(12):2599-2602.

[4] 朱任坚，李云秀. 卵巢巧克力囊肿对卵泡发育及排卵的印象.中国误诊学杂志，2008,8(7):1604-1605.

[5] 傅才英，吴佩煜，翁霞云. 妇产科手术学.北京:人民军医出版社，2007:1-6.

Clinical analysis and prognosis of ovarian cyst torsion preserving ovariansurgery in 36 cases

QINYan-nan,PENGJian-hong.

DepartmentofobstetricsandGynecology,AffiliatedhospitalofJiexiuHealthSchoolinJiexiucityofShanxiProvince,Jiexiu03200,China

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of the operation of preserving ovarian torsion of ovarian cyst.Methods From 2008 February to 2012 February in our hospital 36 cases of pedicle torsion of ovarian cyst were treated by open or laparoscopic high ligation of ovarian artery, vein, then the torsion of ovarian (or annex) reset and ovarian cyst clinical data were retrospectively analyzed. Results 36 patients from the onset to operation treatment time is 3～92 h, the operation preserving ovarian lower postoperative morbidity, ipsilateral ovarian blood flow after 5 to 8 d rich, 20 d month close to normal, after two months of CDFI ipsilateral ovarian follicles visible advantage, 4 cases of successful pregnancy and delivery. Conclusion the high ligation of ovarian artery, vein, the torsion of the ovary (or annex) reset, then removal of ovarian cyst operation method in the treatment of cyst torsion is safe and feasible, and it is worthy of clinical application.

Ovarian cyst;Torsion; Retention; Ureter

032000山西省介休市卫生学校附属医院妇产科(秦亚男);山西省介休市人民医院(彭建宏)