张安明

先天肛门闭锁伴舟状窝瘘手术治疗体会

张安明

目的总结肛门闭锁伴舟状窝瘘手术。方法会阴肛门成形术同期瘘缝扎术治疗肛门闭锁伴舟状窝瘘34例。结果术后患者肛周感染8例;1例会阴体感染，导致直肠阴道一穴肛。瘘管复发2例，观察半年，1例再次手术。余患者均一期治愈。术后并发肛门狭窄继发巨结肠，反复小肠结肠炎，死亡1例。结论先天性肛门闭锁伴舟状窝瘘是常见的先天性肛门畸形。目前国内治疗手术方法很多，包括会阴部瘘管后切开肛门成形术，会阴瘘管切除术、会阴肛门成形术，两期会阴肛门成形术，球拍式切口瘘管剥除术等，各有优缺。我院行会阴肛门成形术同期瘘缝扎术,效果理想。

肛门闭锁伴舟状窝瘘；会阴肛门成形术；同期瘘缝扎术

1 资料与方法

1.1一般资料 全组34例女婴，手术年龄3 d至8个月。外瘘口全部位于舟状窝部，直径约0.1～0.8 cm.有10例患儿瘘管细小、腹胀明显、呕吐频繁、排便困难出现早，于新生儿期手术；19例患儿2～3个月出现排便困难和轻度腹胀，5例6个月后症状明显即手术治疗。术前28例做经瘘管直肠盲端造影，32例做彩超经肛穴处探查直肠盲端距肛穴距离。盲端距肛穴小于1 cm者29例；1.5～1 cm者5例。

1.2手术方法 会阴肛门成形术[1]患儿采用截石位或俯卧位，于肛穴处做一“X”切口，尽量多保留皮下组织，不损伤皮下血管网，于皮下浅层括约肌中心分开，找到直肠盲端，紧贴直肠先游离后壁及侧壁，勿损伤耻骨直肠肌，前壁沿探针先游离瘘管及前壁(必要时先切开直肠盲端或注射生理盐水后再行前壁游离)，勿损伤阴道壁.切断瘘管近阴道侧缝扎。游离后直肠自然脱出肛穴，最好达0.5 cm以上，做直肠盲端肌层皮下固定，“十”字切开直肠盲端与皮肤缝合。术后置肛管。

2 结果

术后患者肛周感染8例，1例会阴体感染，导致直肠阴道一穴肛。瘘管复发2例，观察半年，1例再次手术。余患者均一期治愈。全组随诊6个月至7年，均无大便失禁及污便。33例无肛门狭窄。1例术后未坚持扩肛，7年后肛门狭窄继发巨结肠，反复小肠结肠炎，死亡。

3 讨论

先天性肛门闭锁伴舟状窝瘘多数属低位肛门直肠畸形。直肠盲端通过耻骨直肠肌，肛门外括约肌发育较好，手术效果好。目前国内治疗手术方法很多，包括会阴部瘘管后切开肛门成形术，会阴瘘管切除术、会阴肛门成形术，两期会阴肛门成形术，球拍式切口瘘管剥除术等，各有优缺点。我院行会阴肛门成形术同期瘘缝扎术，效果理想。

盲端距肛穴小于1 cm者可采用截石位; 盲端距肛穴大于1 cm者可采用俯卧位(有利于加骶尾切口)。不切开会阴体，保留会阴体皮肤完整性，不会造成因会阴体切开瘢痕愈合对成年分娩的不利影响，更重要是避免了会阴体感染，消失，造成一穴肛局面，再次手术修复困难较大。

由于瘘管不做剥除，简单游离切断近阴道侧缝扎，手术简单、方便，尤其针对新生儿期患儿瘘管细、组织脆弱，可保护皮下血管网，减少皮下组织过多破坏，有利于瘘口修补成功。瘘管不切除亦符合目前瘘管及盲端有括约肌应保留的新观点[2]。

经瘘管后切开肛门成形术[3]，比较简单，但必须选择瘘口粗大，年龄较大，瘘管上皮覆盖好，直肠盲端靠近肛穴患儿，效果理想;对年龄小，尤其新生儿不适用，原因为术后易感染、会阴体消失、瘢痕化。

出现肛门回缩、会阴体消失致一穴肛，必须二次手术；二次手术操作十分困难。故一期手术成功十分重要。瘘管复发可以观察半年，不好再手术。术后护理对于手术成功也是至关重要。全组患者，术后肛门感染率25%。加强肛门护理，术后晚进食对于控制肛门感染有一定作用[4]。

肛门狭窄是肛门术后远期最主要并发症。常规扩肛可以解决。扩肛时间多于术后2周开始，有肛周感染者适时延迟一周。本组一例患儿因未坚持扩肛致肛门狭窄引起继发性巨结肠，反复小肠结肠炎，器官中毒损伤，以致衰竭死亡。故肛门术后随诊十分重要。

[1] 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学.2003年版.浙江科学技术出版社:832.

[2] 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学.2003年版.浙江科学技术出版社:826.

[3] 黎介寿,吴孟超,刘贵林.小儿外科手术卷.人民军医出版社,1996:171.

[4] 金百祥.小儿外科学.宁夏人民出版社,1991:153.

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