尹修才 董建伟 魏华科

细菌性肝脓肿（Pyogenic liver abscess）是外科常见的一种急性感染性、消耗性疾病，病情多较危重，并发症多，处理不当可危及患者生命。既往对细菌性肝脓肿治疗主要采用手术切开引流，并发症较多。本院自2006年7月-2011年7月共收治肝脓肿患者32例，其中采用经皮肝穿刺抽吸脓液20例，经皮肝穿刺置管8例，单纯行抗炎治疗4例，效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资枓 本组32例患者中男21例，女11例，年龄29～78岁，平均51岁，住院天数8～28 d，平均14 d。单发脓腔24例，多发脓腔8例。脓腔长径1.3～13.7 cm不等，平均6.3 cm。位于肝左叶8例，肝右叶18例，左右叶均受累6例，其中单房性肝脓肿16例，多房性肝脓肿6例。32例均表现畏寒、发热。右上腹疼痛19例，含并肝内胆管结石4例，2型糖尿病16例，高血压病11例，阑尾炎1例。实验室检査：32例均表现白细胞数大于10×109/L，26例转氨酶不同程度升高，5例血小板小于50×109/L。

1.2 治疗方法 根据病情采取相应的治疔方法：4例患者因脓肿大小在1～3 cm左右，采用抗生素抗感染、保肝及营养支持等治疗，5～7 d复查B超脓肿消失。10例患者采用超声或CT定位并引导下，经皮穿刺抽脓，其中一次治愈3例，5例经2次抽脓治愈，2例患者经3～5次抽脓治愈。18例患者采用超声或CT定位并引导下，经皮穿刺置管引流，12例1周内无脓液流出，拔除引流管，4例2周内无脓液流出。拔除引流管，2例引流管阻塞，而重新置管，10 d后拔除引流管。穿刺或置管方法：患者取平卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，嘱患者屏气后，以16～18号肝穿针或18～22号套管针，经皮穿入脓腔，抽吸脓液或接引流管。治疗过程中，可用甲硝唑或生理盐水冲洗脓腔，以防止坏死组织阻塞针管或引流管。个别患者脓液黏稠可向脓液内注入糜蛋白酶，以促进液化，以利引流[1]。所有脓液均送细菌培养。

2 结果

本组患者治愈30例，2例因合并肝内胆管结石治疗后好转，脓液培养29例阳性，其中肺炎克雷伯菌15例，大肠埃希氏菌12例，金黄色葡萄球菌2例，平均置引流管8.9 d，经处理后，患者体温2～3 d内降至正常，症状缓解，无出血、胆瘘、腹腔感染等并发症。

3 讨论

细菌性肝脓肿系细菌经各种途径进入肝脏，使肝实质发生炎性反应和坏死。是临床常见的严重感染性疾病，病情危重，并发症多，临床发病以中老年人居多，临床主要症状是寒战、高热，肝区疼痛和肝肿大，体温常高达39～40 ℃，伴恶心、呕吐，食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛[2]。实验室检査：白细胞计数明显增髙，可高达（20～30）×109/L，致病菌多为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。多项研究证实，肺炎克雷伯杆菌已经取代大肠埃希菌，成为细菌性肝脓肿的主要致病菌[3-4]。细菌性肝脓肿的原因：（1）胆道逆行感染：这是近年来细菌性肝脓肿的主要病因[5]；（2）肝动脉血源性感染；（3）门静脉血源性感染；（4）腹部创伤：肝脏刀刺伤或交通意外导致的肝脏挫裂伤；（5）隐源性：尚有少数细菌性肝脓肿的发病原因不明，称之为隐源性或隐匿性肝脓肿[6]。其治疗原则是以药物治疗和病灶引流为主，目前治疗方法如下。

3.1 单纯抗生素治疗 对于患者情况好，直径较小，穿刺定位困难的可采用单纯抗菌药物治疗。根据中华医学会外科学分会《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》，在无明确细菌学诊断之前可先行经验治疗。（1）怀疑胆源性或其他腹腔源性肝脓肿：可首先针对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等选用广谱青霉素，如哌拉西林、三代头孢的头孢哌酮和头孢曲松，同时应加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑或替硝唑。（2）怀疑血源性肝脓肿：应针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或一代头孢菌素。（3）如果已有细菌培养及药物敏感试验结果，应结合临床情况重新审视用药方案进行目标治疗。

3.2 经皮肝穿刺或加置管引流术 此法适用于绝大部分肝脓肿患者。组织损伤小，操作方法简便易行，患者痛苦少，无开腹手术风险及并发症，成功率高，治疗费用低廉而广泛应用于肝脓肿的治疗。肖玲等[7]对比研究穿刺置管与手术引流治疗效果，证实两种方法在治疗细菌性肝脓肿方面，在治疗成功率、并发症发生率等方面，穿刺治疗组明显优于手术治疗组。国内外学者把B超引导下经皮肝穿刺抽脓或置管引流术作为治疗细菌性肝脓肿的首选方案[8-9]。其操作过程中需注意以下问题：（1）脓肿明确诊断后，应尽早穿刺置管引流。（2）穿刺点一般选择腋中线至腋后线之间，以保证平卧位时引流管在最低位，保持引流通畅。（3）在B超或CT定位下选择合适的穿刺点：穿刺针在进入脓肿之前最好经过一定厚度的肝组织，以>2 cm较为合适，以利于闭合针道，防止拔针后出血或注入的药物外溢，同时避开肋膈角、胆囊、胆总管及门静脉。本组28里患者经穿刺抽脓或置管引流，均一次穿刺成功，置管顺利。（4）引流管不能扭曲，固定要牢固，位置要低。（5）直径4 cm以上才需置管引流，脓腔4 cm以下穿刺引流即可。（6）大多多房性肝脓肿之间可相通，不宜各个分别穿刺，应用糜蛋白酶等反复冲洗可获得较好疗效，对于不同肝叶的多发性肝脓肿，可选择较大的两个脓肿进行穿刺冲洗并置管引流管，结合小脓肿的单纯穿刺抽脓可取得较好效果。本组研究中6例多房性肝脓肿，其中4例穿刺放置1根引流管，2例患者放置了2根引流管，均取得满意疗效。（7）全身抗生素与脓腔局部灌注抗菌药物相结合，有助于脓肿吸收消散。

该种治疗方法对于位置较深的脓肿，以及位置特殊（如肝门大血管旁）的脓肿仍有一定的局限性。有时因为置管未达到脓腔底部或脓液黏稠等导致脓液不能顺利引出。到目前为止，许多学者对于穿刺的适应证、引流时间、拔管时间等尚未达成一致共识[8]。笔者的经验是：患者一般体温正常，症状、体征明显好转，超声检查脓肿消失或脓肿直径<2 cm，引流液变清亮，引流量<10 ml/d时可拔除引流管。

3.3 脓肿较大，估计有破溃可能，或己破溃，或经皮肝穿刺抽脓失败等情况，应积极行脓肿切开引流术，或腹腔镜脓肿置管引流术，对于部分局限性肝脓肿，脓肿壁厚或位于肝脏边缘较大脓肿，有破溃可能，致感染扩散者，则可考虑行肝部分切除术[11]。

总之，随着CT及超声等影像设备的发展及介入治疗设备和技术的日益成熟，经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿己取得良好疗效，逐渐取代传统切开引流术，置管引流术引流脓液更彻底，且避免了反复穿刺的弊端，具有安全可靠、创伤小、并发症少、恢复快等优点，是目前治疗细菌性肝脓肿的有效治疗方法。

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