史沛 茹凤娟 赵毅 王恒 李甫 杨红

肝癌介入治疗严重并发症的研究

史沛 茹凤娟 赵毅 王恒 李甫 杨红

目的 研究分析肝癌介入治疗出现严重并发症的原因, 探讨减小和处理的对策。方法我科于2010年5月至2012年1月共收治500例肝癌患者,筛选出现严重并发症的, 予以总结。结果本组严重并发症出现情况如下：肺动脉闭塞1例, 肝动脉闭塞20例, 剧烈腹痛5例, 肺梗死1例, 异位栓塞2例, 肝脓肠2例, 动脉内膜夹层血肿2例, 休克1例, 肝肾功能受损1例, 肝癌破裂4例。结论 介入治疗严重并发症的发生比率相对较小, 原因有很多方面, 各环节应仔细观察并且及时应对, 减少误诊, 把并发症的发生和危害减少到最小。

肝癌；介入治疗；严重并发症

肝癌介入治疗, 近年来应用越来越广泛。由于其创伤和副作用小, 总体治疗效果良好, 社会和经济效益俱佳的特点,被广大医护和患者所接纳［1］。为进一步研究这一临床治疗方法, 作者选取了郑州大学第四附属医院于2010年5月至2012年1月收治的200例肝癌介入治疗中出现的严重并发症的临床资料, 总结误治误诊的经验, 探讨减少介入治疗严重并发症的一些对策以及注意事项, 取得满意效果, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院于2010年5月至2012年1月收治的200例介入治疗中出现的严重并发症的临床资料, 以临床上B超、CT、及AFP异常升高等临床肝癌诊断的病例,其中男128例, 女72例, 年龄32~86岁, 平均58岁。

1.2 方法 所有患者都行肝动脉造影, 明确肝脏病灶的大小、数目及供血情况。结合USG、CT及MRI等影像学检查,对少血供肝癌患者, 行导管灌注治疗术(TAI), 其中, 一部分行经皮肝穿刺冷循环微波刀治疗。对富血供肝癌患者, 行肝动脉化疗栓塞术(TAE)。本组200例中, 行TAI术18例(其中行冷循环微波刀治疗12例), 行TAE术182例。

1.3 结果 本组严重并发症出现情况如下：肺动脉闭塞1例,肝动脉闭塞20例, 剧烈腹痛5例, 肺梗死1例, 异位栓塞2例, 肝脓肠2例, 动脉内膜夹层血肿2例, 休克1例, 导管在管腔内打结1例, 肝肾功能受损1例, 局部出血现象1例。

2 临床常见病因分析

2.1 肺动脉闭塞 一般很少发生, 本组1例, 系巨块型肝癌,瘤体内有动静脉瘘。用碘化油栓塞时, 大量碘化油通过动静脉瘘进人肺动脉而形成肺栓塞, 亦可能系脱落瘤体进入肺动脉引起栓塞, 此时亦应做肺动脉造影以明确诊断并及时针对性治疗［2］。

2.2 肝动脉闭塞 共发生20例, 其中15例在第三次以后的肝动脉造影时发现, 4例在第二次介入时发现, 1例在第一次介入术中即发生肝动脉痉挛。

2.3 剧烈腹痛 栓塞可使85%的患者肿瘤供血减少甚至消失, 进而引起组织缺氧和水肿, 导致肝被膜紧张而引发疼痛。疼痛出现于右上腹部, 引起睡眠不佳和食欲不振。本组出现肝区疼痛20例, 其中5例剧烈疼痛, 需要密切观察剧烈疼痛者的腹部及全身情况, 避免发生上消化道出血、肿瘤破裂出血、穿孔、胆囊炎等并发症。

2.4 肺梗死 肝癌伴有肝动-静脉瘘时, 行肝动脉化疗栓塞术, 大部分碘油乳剂可随血流从动脉系统直接进入短路的肝静脉分支内, 回流至肝静脉主干, 最后经下腔静脉进入肺动脉, 从而导致多发性肺梗死。患者多表现为突然出现呼吸困难和胸痛等症状, 严重者可发生急性肺源性心脏病。

2.5 异位栓塞 较为常见的是胃十二指肠动脉和胆囊动脉栓塞, 其中后者多见于反复化疗灌注及运用微小栓塞剂者。当胃十二指肠动脉栓塞时, 可导致胃、十二指肠损伤。本组3例患者表现为持续性上腹部疼痛, 给予抑酸、解痉止痛药物、胃黏膜保护后症状逐渐缓解。

2.6 肝脓疡 出现2例肝脓疡, 该2例患者均发生在联合病房, 且发生肝脓疡的时间均为介入后2周左右。肝脓疡的发生的可能因素有：①在肝栓塞坏死的基础上继发细菌感染；②手术时污染［3］。其中1例为胰腺肝癌转移, 另外1例为原发性肝癌, 术后2周发生多发性肝脓疡。为了避免肝脓疡反应的发生, 应注意无菌操作, 碘油用量也应适当掌握。关于肝脓疡的诊断, 无论患者是否有白细胞升高, 如果患者术后有高热且持续2周以上不退, 都应考虑到肝脓疡, 并及时作CT或B超检查,必要的时候作诊断性穿刺。

2.7 动脉内膜夹层血肿 本组2例, 一般发生在老年病例,因其动脉硬化, 导管在管内行进中, 操作动作粗糙或者规范欠佳而损伤血管内膜, 其主要特征是, 导管在行进中顶端有阻力, 注入造影剂时, 显示血管内膜壁有条状或片状影, 长时间滞留, 如果用力推进导管, 可使夹层内膜进一步破裂,扩大范围, 改变行进方向, 也可更换不同形态导管, 或用软头导丝引导, 避开损伤部位, 总而言之, 不能强行插入。

2.8 休克 本组1例, 肝动脉造影或碘化油注入时, 都会发生休克, 应该尽量避免, 对于已经发生休克的患者, 一定要及时治疗 。

2.9 肝肾功能损害 本组中发生1例肝肾功能受损。栓塞化疗后会引起肝细胞进一步受损破坏, 多数为一过性肝功能异常, 主要表现为胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度的升高, 凝血酶原时间延长, 且胆碱酯酶下降等, 肝肾功能衰竭致死亡严重并发症的总发生率较低,可能的原因有:①本组病例中切除术后患者所占的比例较高,这些病例中多数为肝癌根治术后, 化疗剂量也较小,介入所需的碘油量较少。②介入操作相对较仔细,严格的无菌操作,仔细的术后观察和及时的对因处理［4］。③本组病例中病期相对较早。

2.10 肝癌破裂 本组共4例患者术后五天内发生肝癌破裂, 2例因为左叶巨大肝癌, 术后肝癌破裂, 紧急手术修复, 在2个月后死亡。2例因巨大肝癌且栓塞剂注入超过18 ml, 破裂后死亡。肝癌破裂的预防措施:①对于巨型肝癌( 直径 > 15 cm) , 术前嘱用平车或轮椅送到介入治疗室。②术中轻柔操作,适量用化疗药和栓塞剂。③术后两周内, 患者一定不要剧烈活动, 以免因为剧烈活动诱发肝癌破裂。生活中尽量避免挤压肝区, 注意卧床姿势, 防止引起肝癌破裂［5］。

3 讨论

经肝动脉导管TACE术已经成为非手术治疗肝癌的主要方法, 使大多数肝癌患者得到有效的治疗, 大大提高患者的生存质量, 使患者的生存率大大提高。但是肝癌介入治疗中发生的并发症也越来越引起临床上的重视, 医生应尽量减少并发症给患者带来的痛苦和不适。肝癌介入治疗时应该注意以下几点：①医生应熟悉所用化疗药物的剂量, 毒副作用和配伍禁忌, 一定要做到合理用药；②在穿刺、插管、压迫止血等环节, 必须选用合适的导管, 导丝, 做到细心, 眼快, 轻柔, 就可以避免大多数的穿刺、插管并发症。一定要严格遵守操作规范［6］。③根据不同患者的具体情况确定合适的介入治疗方案, 需要考虑患者的耐受力, 不能盲目的追求治疗效果, 这才能显示出肝动脉介入治疗的优越性, 避免介入治疗后严重并发症的出现。综上所述, 随着介入治疗临床经验的不断积累, 介入治疗技术的不断进步, 对介入治疗后并发症的高度重视和术后的正确处理, 肝癌介入治疗的术后并发症将会大大降低。

［1］ 于长鹿.肝癌合并动静脉瘘的影像诊断及介入治疗.生物医学工程与临床, 2009,13(1):71-74.

［2］ 陈秀华. 83例肝癌介入治疗并发症的护理体会.吉林医药, 2012, 33(3):640-641.

［3］ 张桂霞.肝癌介入治疗并发症的分析.中国医药导报,2007,4(8):72-73.

［4］ 夏景林,任正刚,陈漪,等.肝癌介入治疗少见而严重的并发症研究.实用肿瘤杂志, 2003,18(6):441-443.

［5］ 独建库,李冠海,张明德,等.肝癌1063例介入治疗并发症处理的研究.临床军医杂志,2011, 39(3):491-493.

［6］ 陈炜,石文海,孙井来,等.肝癌530例介入治疗严重并发症分析.中国误诊学杂志, 2011,11(27):6700-6700.

Study of severe complications in interventional therapy of liver cancer

Shi Pei, Ru Fengjuan, Zhao Yi, Wang Heng, Li fu, Yang Hong The Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 4500441.
The Second People Hospital of Xinxiang Henan, Xinxiang 453000, China

Objective Research and analysis reason of severe complications in interventional therapy of liver cancer, reduce and deal with the countermeasures are discussed. Method Our department from May 2010 to January 2012 were treated 500 cases of patients with liver cancer, screening of severe complications, we summarize. Result This serious complication appear as follows:1 case was pulmonary artery occlusion, 20 cases of hepatic artery occlusion, severe abdominal pain in5 cases,1 case of pulmonary infarction, ectopic embolism in2 cases, intestinal in2 cases, hepatic artery intimal dissection hematoma in2 cases, shock in1 case, liver and kidney function damage in1 case, Hepatocellular carcinoma rupture in4 case. Conclusion Interventional treatment for severe complications rate are relatively small, because there are a lot of aspects, each link should be carefully observed and deal with in time, reduce the misdiagnosis and reduce the complications and hazards to a minimum.

Cancer of the liver; Interventional Treatment; Serious complications

450044 郑州大学第四附属医院介入科（史沛,赵毅, 王恒, 李甫, 杨红）；河南省新乡市第二人民医院普外科（茹凤娟）