类风湿性关节炎的诊断与治疗

2013-01-31何向东

中国继续医学教育 2013年3期

关键词：风湿性关节炎对称性类风湿

何向东

类风湿性关节炎的诊断与治疗

何向东

类风湿性关节炎是一种病因不明的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。

类风湿性关节炎；诊断；治疗

类风湿性关节炎特征性的症状是以对称性、多个周围性关节的慢性炎症性疾病, 主要临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降, 病变持续、反复发作［1］。病理改变以侵蚀性滑膜炎为特征, 通常造成关节破坏, 有些患者还有关节外多系统受累的表现。

1 病因和发病机制

病因和发病机制尚未完全阐明, 目前认为本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病。

1.1 遗传因素流行病学调查显示RA的家族中RA的发病率约15%, 同卵双生发病率比健康人群家族中高2～10倍, 同卵双生子发病率为21%～32%, 高于异卵双生子(9%), 上述均提示RA的发病有一定的遗传倾向。

1.2 感染因素至今尚无证据证实有导致RA的直接感染因子, 支原体、白喉杆菌、链球菌、结核杆菌、臣细胞病毒等都曾被认为是引起RA的病原体,但无流行病学的可靠证据支持。据报道, 在RA患者血、滑液、滑膜中未测到过EB病毒的DNA, 但是, 在80%RA患者的血清中检出高滴度的抗EB病毒抗体,提示EB病毒感染可导致自身免疫功能的调节紊乱。

类风湿性关节炎最基本的病理改变是滑膜炎, 其产生的机制是机体对抗原刺激产生免疫反应的结果。

2 临床表现

多数起病缓慢, 多有前驱期表现, 即在出现明显关节症状前数周或数月可有全身不适、乏力、低热、体重减轻、食欲减退、手足麻木等全身症状。

2.1 关节表现典型患者表现为对称性多关节炎。主要表现为关节的晨僵、疼痛与压痛、肿胀、畸形和功能障碍。

2.2 关节外表现 ①类风湿结节20%～30%的RA患者有类风湿结节, 是本病较特异的皮肤表现, 多见于晚期, 好发于关节隆突部位和经常受压的部位, 其大小不一, 直径由数毫米至数厘米, 质硬无压痛, 对称性分布, 它的存在常提示病情活动。②类风湿性血管炎可出现在患者的任何一个系统。体格检查可见甲床下或指端出现小点状或丘疹状棕色小结节状淤点。少数患者可出现局部组织的缺血性坏死, 如肠坏死、心肌梗死、脑血管坏死以及栓塞。

3 诊断

国际上普遍采用美国风湿病协会1987年修订的诊断标准, 具备下述七项中的四项者, 即可诊断为类风湿性关节炎：①每日晨僵至少1 h, 病程至少6周；②3个或3个以上的关节肿, 病程至少6周；③腕、掌指、近端指间关节肿, 病程至少6用；④对称性关节肿胀, 病程至少6周；⑤皮下结节；⑥手X射线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度>1：32)。

4 治疗

由于本病的病因及发病机制至今未明, 目前临床上缺乏根治和预防本病的特效药物。临床治疗的目的是缓解关节疼痛和关节外的症状, 控制关节炎症的发展, 防止和减少关节破坏, 尽可能维护关节的功能, 促进已破坏的关节骨的修复, 延缓病情进展,减少残疾发生, 改善患者的生活质量。

4.1 一般性治疗合理饮食, 给予高蛋白、高维生素和易消化饮食。急性期或伴发热以及内脏受累的患者应以卧床休息为主, 关节制动, 并保持关节于功能位。缓解期应适当活动和锻炼, 以防止肌肉萎缩、关节强直和关节废用, 促进关节功能恢复。

4.2 药物治疗

4.2.1 非甾体抗炎药是治疗本病的常用药物, 这类药物虽具有止痛和抗炎作用, 但不能改变疾病进程或阻止关节破坏, 因此不能单独用于RA的治疗。必须与其他控制病情的抗风湿药物同时应用, 目前常用的有：①阿司匹林0.6～1.0 g口服, 3～4次/d；②吲哚美辛25～50 mg口服, 3次/d；③布洛芬0.3～0.6 g口服, 3～4次/d；④芬必得(布洛芬缓释剂)0.33 g 口服, 2次/d；⑤双氯芬酸25 mg口服, 2次/d。

4.2.2 糖皮质激素本药适用于关节外症状及关节炎明显或急性发作者。常用量30～40 mg/d, 症状控制后递减, 以10 mg/d维持治疗。

4.3 外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除术。对于疼痛无法耐受, 关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致失去关节功能者考虑手术治疗。