国医大师张琪教授治疗慢性肾炎验案赏析

2013-01-31高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年12期

关键词：慢性肾炎肾炎中医药

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师张琪教授治疗慢性肾炎验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

张琪；验案；慢性肾炎

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系由多种原发性肾小球疾病所致的以蛋白尿、水肿、高血压为临床表现的疾病，病程长（一至数年），最终多发展成渐进性肾功能衰竭。少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而来（病情不愈直接迁延或临床痊愈若干时间后重出现），而绝大多数慢性肾炎是由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。［1-2］。本病属于中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“血尿”等病证范畴［3］。在国家标准《中医临床诊疗术语》中，慢性肾炎与“石水”相对应，是以反复发作的浮肿、蛋白尿、高血压、面白为主要表现的水肿类疾病［4］。

国医大师张琪教授，勤求古训，博采众方，学富五车，才高八斗。张老治学严谨，皓首穷经，从事中医药治疗肾病研究30余年，是中医肾病学科德医双馨的大家，在用中医药治疗肾炎方面造诣颇深，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和张琪教授治疗验案的赏析，冀以弘扬张老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，范利青［5］认为本病因发病隐匿，一般不易发现，待发现时可能已发病多年，即便发病当时为实证，待发现时也已因实证日久致虚，所以临床所见类型以气阴两虚证为最多见。肾阴不足，虚火伤络，血溢脉外，或脾肾气虚，脾不统血，肾失封藏是蛋白尿、血尿产生的病理基础。何慧萍［6］认为其病机主要为感受风热毒邪，内扰血络，络伤血溢所致，血溢于肌肤则为紫斑，内侵肾脏，阴虚火旺，损伤肾络，迫血妄行则为尿血，久则热伤气阴或脾肾两虚，不能固摄，离经之血成为瘀血，故瘀血往往贯穿疾病的整个过程。急性期多为实证，慢性期多为虚实夹杂。王书涛［7］认为其病机以脾肾气虚为本，湿浊血瘀为标。杜国锋［8］认为本病主要与肺、脾、肾三脏功能失常有关，尤与脾肾两脏关系密切。即所谓“其标在肺，其本在肾，其制在脾”。风热内侵，血分有热，瘀血阻滞及脾肾气血阴阳的失衡是本病的病机。刘艳秋［9］等认为该病的病因是发生在正气亏虚的基础上，因感受外邪而诱发。正如《内经》所说：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚。”也就是说，人体禀赋不足，脏腑虚损，导致肺脾肾功能失调，是疾病发生、发展的内因。感受六淫是发病的外因。《丹溪心法》中说：“惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，肾与气合，胃为水谷之海，又因虚不能传化焉。故肾水泛滥反得以浸渍脾土，于是三焦壅滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发水肿矣”。若禀赋不足，少年失养；或饮食不节，劳倦太过，耗伤气血；或生育不节，房劳过度，暗伤肾精；或久病不愈，失于调养，外邪乘虚而入，内外相合，肺不能通调水道，脾不能传输水谷精微，肾不能气化津液，水湿停聚，外溢肌肤而成水肿。国医大师张镜人［10］教授认为本病主要与肾脏有关，“肾者主水，受五脏之精而藏之”，肾司开阖，开阖适度，则水液循行有序，而肾气固密，精微藏而不失。脾肾两虚，势必影响精微的摄取和精气的固密，导致蛋白尿。且肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类。国医大师朱良春［11］教授认为其属“水气病”范畴，以耗损精血，伤及肾气为其共性。肾气不足则气化无权，关门不利，水湿潴留，故气病水亦病；气虚则无力鼓动血液运行，络脉瘀滞，血不利亦可病水。气、水、血三者互相影响，而以气为矛盾的主要方面。而张老认为本病的病机多为瘀血阻滞，水湿内停。

2 治则探幽

对于本病的治疗，许伟［12］等认为治宜以益气养阴，活血祛瘀为主；夏翔［13］认为治疗本病的大法为：审病机，关键在脾肾；辨证候，须分清寒热虚实；治大法，重在扶正祛邪。邓波［14］认为本病多属脾肾两虚为本，血瘀邪实为标，而致精微下注，经久难愈，故拟补脾益肾活血化瘀之法治之。王天鹏［15］认为治疗本病宜标本兼治，祛邪化瘀，健脾固肾并举。娄兰英［16］认为治宜用滋肾益气化瘀法。邱保云［17］认为治疗本病应以清热解毒，利湿化浊为大法。邹迪［18］认为根据本病的病因病机，应以补肾培元、化瘀通络为治疗原则。李国愈［19］等认为宜根据不同的辨证分型而采取不同的治法。风热夹湿兼瘀血型，治宜清热祛风除湿，活血利尿；肺脾虚气阴不足型，治宜健脾益肺，养阴活血；脾虚湿盛兼瘀血型，治宜健脾除湿、活血化瘀；脾肾两虚兼寒湿壅滞型，治宜温肾健脾，活血除湿利尿。王健俐［20］认为根据本病的病机特征，治宜标本兼顾，将益气、滋阴、利湿、化瘀等药品互为应用，起到扶正不致恶邪，祛邪不致伤正之目的。赵法文［21］认为治疗本病宜掌握以下六个步骤：即本虚标实察病机；分清标本抓主证；补肾健脾益先后；提壶揭盖清上源；补利结合防留寇；活血化瘀贯始终。陈金亮［22］等对肾脏慢性消耗性疾病以虚为主者归结为补肾11法，即补肾填精，温扶元阳；补肾育阴，滋阴降火；补肾活血，

化痰通络；补肾疏肝，行滞活络；补肾健脾，温阳固湿；补肾化气，温阳利水；补肾温阳，利湿化浊；补肾健脑，化痰开窍；补肾强智，活络通痹；补肾滋阴，交通心肾；补肾益肺，滋阴化痰。熟悉并掌握这些治法，对于指导慢性肾病的治疗，大有裨益。程永红［22］认为对于本病属于肾虚膀胱热，肾虚为本者，治宜益气养阴，清热通淋，或养阴清热，固本驱邪。蒋屏［23］等认为治宜健脾补肾，利尿消肿；清热解毒，活血化瘀。王群元［24］等认为对于本病的治疗，治则宜注重清热、凉血、止血。国医大师郭子光［25］教授认为对本病引起的水肿，从小便渗利消除浮肿其效果较为稳定，故宜做为本病的基本治法。本着“气”与“虚”的原则，渗利之时配以调气理气，渗利之后不忘益气滋阴。国医大师朱良春［11］教授认为，湿热内蕴，肾气不固，精气外泄，可出现蛋白尿。对于这类患者单补不泻，则愈补愈涩，邪不得去，正不得要；单泻不补，则愈泻愈虚，正气不固，邪毒羁留。故在治疗时宜固摄利水并用，使补中寓泻，泻中寓补，而成通补开合之剂。而张老认为，对慢性肾炎浮肿屡治不消、持续蛋白尿不解者，治宜活血化瘀，利水消肿。

3 方药撷萃

对于本病的组方用药，蔡中文［26］常用金荠汤治疗，药物组成：金钱草30g，荠菜花30g，白茅根15g。本方可利水通淋，清热解毒，散瘀消肿，治疗31例，总有效率为87.1%。张玲玲［27］常用济生肾气丸治疗，本方由金匮肾气丸加牛膝、车前子而成，功能可“复肾化气”，也既能补肾温阳以恢复肾本身之气，又能化气以利水，治疗本病效果稳定。钟利国［28］等常用自拟中药方治疗，药物组成由白茅根、土茯苓、蒲公英、鱼腥草、桃仁、赤芍、泽兰、黄芪、党参等为基本方。功能可补虚扶正，活血祛瘀。治疗50例，总有效率为90%。卜训亚［29］常用肾衰宁胶囊治疗，本方主要有太子参、红花、大黄、甘草等组成。治疗36例，总有效率为83.3%。胡建松［30］常用肾炎丹治疗，药物组成为：大黄6g，川芎、菟丝子、杜仲、金樱子、赤芍、生甘草及芡实各10g，白术、丹参、益母草、茵陈、熟地黄及车前子各20g，石苇、茯苓各30g，黄芪40g。上药粉碎后制胶囊，每粒含药3.5g，口服8粒／次。治疗68例，总有效率为97.06%。朴志贤［31］在临床常辨证分型治疗：风寒袭肺型，治宜祛风散寒，补肾固表，方用玉屏风散合麻黄连翘赤小豆汤加减；风热犯肺型，治宜祛风清热，补肾固表，方用桂枝汤合五苓散加减；阴虚阳亢型，治宜平肝潜阳，滋补肝肾，方用杞菊地黄丸合二至丸加减；脾肾阳虚型，治宜益气健脾，温补肾阳，方用右归饮合水陆二仙丹加减；肾阴阳虚，治宜滋补肾阴，温补肾阳，方用左归丸合右归丸加减；肾虚挟瘀型，治宜行气活血，补益肾气，方用少腹逐瘀汤加减；湿热蕴结型，治宜清化湿热，培补肾元，方用四妙散加减。周全荣［32］认为在肾炎血尿治疗中应重视瘀血，所谓“离经之血便为瘀”，万不可见血止血，常采用化瘀通络法，此法可贯穿治疗全过程。在药物选择上，常用丹参15g，川芎15g，桃仁12g，红花8g，泽兰30g活血化瘀；水蛭10g，土鳖虫6g破血逐瘀通络，使瘀去络通，血脉畅行，则阴血归经，自无渗溢之虞。其中水蛭一药，其性咸、苦、平，入肝经，具破血逐瘀，通经之效。固古今本草专著多谓其性峻猛，具有“小毒”，嘱慎用，故世人多畏之不用，即或用之，剂量十分轻微，教科书中常用剂量入煎剂1.5～3g。然张仲景“抵当汤”水蛭用量至30枚，“大黄蛰虫丸”水蛭用量至100枚。其用量可观，但并未见水蛭有明显破血耗气伤正之弊。故只要辨证用法得当，可大胆使用，不必多虑。临证常用6～15g入煎剂，经多年反复临床实践，并无明显毒副作用，常取其破血逐瘀之效，用治肾炎血尿，屡获奇效，值得临床推广。而张老在临床上常用自拟中药方坤芍利水汤加减治疗。

4 验案欣赏

张某某，男，44岁。1999年10月15日初诊。患慢性肾炎2年，曾用雷公藤多甙、潘生丁、利尿剂、中药汤剂等治疗，浮肿、蛋白尿时轻时重。近一个月浮肿加重，尿蛋白（+++），红白细胞少许，血压150／95mmHg，肾功能正常，无贫血，面色晦暗无华，舌质紫暗，脉沉涩。辨证为瘀血阻滞，水湿内停。治以活血化瘀，利水消肿。方用坤芍利水汤加减。药物组成：赤芍药20g，益母草50g，桃仁15g，红花15g，葛根20g，茯苓20g，泽泻20g，萹蓄20g，瞿麦20g，甘草10g，白花蛇舌草50g。水煎，日1剂。服药14剂，浮肿明显减轻，尿蛋白（++）；前方去萹蓄、瞿麦、白花蛇舌草，加黄芪30g，芡实20g，金樱子20g。每日一剂，水煎服。服药14剂，浮肿消失，尿蛋白（+）；前方再加党参20g，白术15g。每日1剂，水煎服。服药20余剂，尿蛋白持续（+），无浮肿，随诊半年，病情稳定［33］。

5 大师心法

5.1活血化瘀利水消肿由于水瘀互结是本病的病机关键，所以张老在方中首先选用了赤芍、益母草、桃仁、红花这四味药物。赤芍味苦性微寒归经入肝，本品气性禀寒，苦主降泄，善下气，入血分，能散恶血、破坚积、行血滞、通血脉、消痈肿、除内湿、利水道。《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热症瘕，止痛，利小便，益气。”《开宝本草》：“利小便，下气。”《药品化义》：“以其性禀寒，能解热烦，祛内停之湿，利水通便。较白芍味苦重，但能泻而无补。”益母草味辛苦性微寒归经心肝，本品辛开苦降，专入血分，滑利善走，一则能行瘀血、散恶血、生新血，行血而不伤新血，养血而不留瘀滞；二则可利水道，消水肿。《本草纲目》：“活血破血……治大便、小便不通。”《本草求真》：“益母草，消水行血，去瘀生新。”桃仁味苦性平归经心肝，本品善入血分，体润滑利，能散瘀血、攻蓄血、活死血、破症积，散而不收，有泻无补，开结通滞，为血结血闭之要药。《本草经疏》：“桃仁性善破血，散而无收，泻而无补。”《本草思辨录》：“桃仁，主攻瘀血而为肝药，兼疏肌腠之瘀。”红花，味辛性温归经心肝，本品辛散温通，通行经脉，善入血分，一则活血通经，能散瘀血、活死血、通经脉、破症积，为行血破血之要药；二则通行经脉，为血中气药，有破血、行血、活血、调血之妙，多用则行

而破，少用则和而调，为通经活络，和血止痛之要药。《开宝本草》：“性本温和，气亦辛散，凡瘀滞内积及经络不利诸证皆其专主。”《药品化义》：“红花，善通利血脉，为血中气药，能泻又能补，各有妙义。”四药相伍，水瘀同治，通行经脉，水去瘀除，则诸证自解。

5.2健脾益肾利水通淋由于从病变脏腑来讲，主要是脾肾二脏，病理产物除瘀之外，重点是水湿内盛。故张老在方中又配用了茯苓、泽泻、萹蓄、瞿麦这四味药物。茯苓味甘淡性平归经心、肺、脾、肾，本品其性平和，一则可善益脾气、促气化、泄膀胱，洁源利导以开泄州都，为补养渗湿之要药；二则可补中气、健脾胃、渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品。《用法心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”泽泻味甘淡性寒归经肾与膀胱，本品气味倶薄，善泻伏水，保真阴、利小便、消水肿。《本经》：“消水，养五脏，益气力，肥健。”《别录》：“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气……逐膀胱，三焦停水。”《本草汇言》：“方龙潭云，泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之邪；泽泻利水，能宣通内脏之湿。”萹蓄味苦性寒归经膀胱，本品长于下行，走州都入血分，能泻膀胱，通水道。瞿麦味苦性寒归经肾与膀胱，本品阴寒滑利，性主降泄，一可利血脉、通小便；二可善走血分，能破血决壅，散瘀解滞而通经脉。《本草经疏》：“瞿麦，苦辛能破血，阴寒而降，能通利下窍而行小便，故主关格诸癃结小便不通。”四者相伍，祛湿健脾，固肾益阴，利水通淋，水湿去而浮肿除，肾气固则蛋白消，诸证自解。

5.3清热解毒驱邪外出由于脾肾失职，水湿内壅于里，日久则湿浊可化为热毒，一则可泛溢肌肤，病为浮肿；二则可闭阻腠理，清阳难舒，水湿不能敷布。治宜清热解毒，驱邪外出。故张老在方中又配用了蛇舌草、葛根、甘草这三味药物。蛇舌草味苦甘性寒归经心、肺、肝、大肠，可清热解毒，利湿消肿，使热毒由小便而解，葛根味辛甘性平归经肺、脾、胃，本品辛甘升散，气味倶薄，轻扬浮越，一则可解肌发表，理肌内之邪，开腠理以发汗，使湿热毒由汗而解；二则可入脾胃以升清气，展清阳，使脾肺能输布水湿之气，升清以散邪。甘草味甘性平归十二经，可益气补中，调和药性，除湿解毒。《药品化义》：“甘草，生用凉而泻火，主散表邪……解百药毒，除胃积热，去尿茎痛，此甘凉除热之力也。”三药相伍，则热毒去而湿热清，诸证自消。

综上所述，可以看出。张老调治此证，辨证精心，立法严谨，用药脉络清晰，剂量轻重适宜。病重药亦重，方中益母草、蛇舌草两味剂量重达五十克，故疗效显著，服药14剂，病已衰减大半。张老根据病机大邪去正己虚这一特点，药随证转，及时去萹蓄、瞿麦、蛇舌草等淡渗利湿，祛邪伤正之药，而加黄芪、芡实、金樱子益气固涩，扶正收敛之品。使全方由淡渗通利攻逐之剂而变为扶正祛邪兼顾之方。由此可见，张老临证，法圆机活，进退有度，故效如桴鼓，如此沉疴重疾，月余竟收奇功。张老之妙手回春之术，足资后人效法。

［1］吴大真，李瑶，杨建宇.国医大师验案良方.肝胆肾卷［M］.北京：学苑出版社，2010：141-142.

［2］杨茂芳，崔绍华.慢性肾小球炎的中医护理［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6（6）：650.

［3］张军.补肾活血降浊法治疗慢性肾功能不全45例［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（4）：650.

［4］任艳君.中西医结合治疗狼疮性肾炎［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7（8-11）：140.

［5］范利青，李秀梅.滋肾益气化瘀法治疗隐匿性肾小球肾炎20例［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6（7）：680.

［6］何慧萍.中西医结合治疗肾炎80例临床观察［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6（3）：262.

［7］王书涛.中西医结合治疗慢性肾衰42例［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6（7）：739.

［8］杜国锋.中西医结合治疗过敏性紫癜性肾炎临床观察［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6（9）：1024.

［9］刘艳秋，岳汝华.慢性肾炎的辨证施治［J］.中国中医药现代远程教育，2008，6（12）：1526.

［10］张亚声，陈怀红，周萍.张镜人用参苓白术散的独到经验［J］.上海中医药杂志，2000，（11）：10-11.

［11］朱良春主治，朱步先整理.方药拾贝（二）［J］.上海中医药杂志，1982，（7）：21.

［12］许伟，卢立新.慢性肾脏病绿色治疗［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7（1）：43.