梁锋 王丹丹

子宫肌层内膜异位囊肿保守性治疗的疗效观察

梁锋 王丹丹

目的 研究年轻未育患者子宫肌层内膜异位囊肿保守性治疗的效果。 方法 回顾分析住院的诊断子宫肌层内膜异位囊肿患者8例, 均年轻未育, 异位囊肿单发、位于浅肌层, 行彩超检查结合临床诊断为子宫内膜异位囊肿；4例拒绝手术要求保守药物治疗, 为观察组；4例行子宫肌层内膜异位囊肿剥除术为对照组。结果 8例患者经治疗后, 随访2年, 痛经等症状均明显好转。2例患者正常妊娠, 1例流产, 1例足月分娩1子。结论 子宫肌层内膜异位囊肿又称囊性腺肌病, 临床非常少见, 对于年轻未育的妇女, 保守性手术囊肿剥除为有效的方法；对于惧怕手术, 要求保守药物治疗的年轻未育的患者来说, GnRH-a联合LNG-IUS治疗效果更佳, 并可减少复发, 值得临床推广应用。因本研究病例少, 随访时间2年, 对于保守药物治疗的远期效果, 有待进一步探索。

子宫肌层内膜异位囊肿；保守性治疗

子宫肌层内膜异位囊肿又称囊性腺肌病,临床非常少见。主要症状和子宫腺肌瘤相似,表现为痛经与月经过多, 严重影响患者的生活质量。对于该病的治疗目前国内外报道较少,对于年轻未育的妇女, 唯一循证医学证实有效的方法为子宫肌层囊肿剥除的保守性手术。对于惧怕手术, 要求保守药物治疗的年轻未育的患者来说, GnRH联合LNG-IUS治疗后随访2年, 结果显示治疗效果同样有效, 明显改善了患者的痛经和月经量过多的症状, 患者无复发情况, 再辅助护理的心理疏导, 起到重要的作用。因该病临床例数较少, 需进一步探讨和研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2003年01月～2013年01月住院的诊断子宫肌层内膜异位囊肿8例。年龄最小17岁, 最大29岁, 均有性生活史。表现为渐进性痛经7例, 突发性痛经1例, VAS 7例10分, 1例8分, 非甾体抗炎药效果较差。8例患者查体子宫均稍大于正常, 包块与子宫关系均密切。均未育, 月经量不规则过多7例, 1例人工流产1次, 8例患者B超检查囊肿均位于浅肌层, 单发, 5例位于宫角, 2例位于左宫底前, 1例位于右侧宫底后；6例患者Ca-125有不同程度增高, 最高238U/L, 2例在正常范围。 因此疾病极其少见, 4例拒绝手术者为观察组, 另4例同意手术者为对照组。

1. 2 诊断标准 ①痛经明显, 影响生活和工作, 伴或不伴月经量增多；②妇科查子宫稍大于正常, 局部凸起或伴有压痛；③B超检查见子宫稍增大, 局部的肌层呈现增厚的情况,内部可见散在的高回声点, 与正常的肌层并没有明显的界限, 包块的周边间断性环状血流3例, 其内有＞1.5 cm类圆形无回声暗区。B超报告提示：子宫囊性腺肌病？

1. 3 月经量评定 因大部分患者月经量过多、月经紊乱, 3例患者引起中重度贫血(血红蛋白低于9.0 g/L), 故比较患者治疗后血红蛋白的变化在一定程度上能反映月经的变化。

1. 4 治疗方法 观察组月经来潮1～5 d给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a), 曲普瑞林3.75 mg, 用药间隔6周。六个周期后给予左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUD), 放入宫腔, 如有生育要求者给予随时取环。用药前告知患者药物可能出现的不良反应和注意事项, 放置LNG-IUD前告知患者可能出现的阴道点滴出血情况等［1］。治疗组采用腹腔镜下子宫肌层内膜异位囊肿剥除术。

1. 5 观察指标 ①痛经评分：采用VAS评分法进行疼痛程度评分。②月经量评分。采用Higham标准。

1. 6 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据处理, 计量资料采用两样本均数比较的t检验, 计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后痛经评分比较 两组患者治疗前痛经评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后1个月、3个月、6个月, 24个月两组患者痛经评分较之前均下降(P＜0.05)两组患者痛经评分治疗后3个月、6个月, 24个月后, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

2. 2 两组患者治疗前后月经量评分比较 两组患者治疗前月经量评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后1个月、3个月和6个月, 24个月后, 两组患者月经量评分较之前均下降(P＜0.05)。

2. 3 两组患者治疗后并发症及预后 对照组4例患者均手术顺利, 完整切除囊肿, 1例患者术后肩痛较明显, 给予卧位18 h后明显好转, 术后均未用镇痛药物；观察组患者定期复查肝肾功能, 用6个周期药物后, 未出现明显的肝肾功能异常等不良反应。2例患者正常妊娠, 1例流产, 1例足月分娩1子。

3 讨论

国外报道促性腺激素释放激素激动剂对于子宫腺肌症可短期改善症状, 但停药后痛经再现。但对于子宫肌层内膜异位囊肿的保守治疗仅有零星报道。本研究发现患者痛经初治时采用布洛芬缓释胶囊对症治疗, 效果较差, 对于吗啡类药物, 能有效的缓解疼痛,患者可以忍受和入眠。1次GnRH-a治疗后1个月, 疼痛减轻, 3个月后痛经明显改善后不需加用止痛药物, 月经量明显减少。9个月后如患者尚无生育要求, 给予LNG-IUD环。子宫肌层内膜异位囊肿的疼痛是由于异位的内膜产生高水平的前列腺素, 引起子宫痉挛性收缩从而引起患者痛经。表现为子宫强力异常收缩、收缩幅度增加, 血流减少、缺血和缺氧, 盆腔神经末梢对化学、物理刺激痛阈减低等, 酸性代谢产物堆积于肌层而导致疼痛。本研究中对照组采用切除囊肿的方法去除了原发病灶, 患者的痛经和月经量明显改善。而观察组中使用的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗主要是通过作用于下丘脑-垂体-性腺轴, 对垂体上的特异性受体的高亲和力, 导致垂体-性腺轴先封闭促性腺激素释放激素受体(GnRH-R)上调, 而后降调直至GnRH-R脱敏, 其功能被抑制, 最终导致体内持续低雌激素状态, 从而使子宫肌层内膜异位囊肿病灶缩小、萎缩甚至消失［2］。GnRH-a治疗的主要副作用是低雌激素状态, 以往常通过反向添加治疗来缓解GnRH-a治疗的副作用, 本研究把用药间隔延长至6周, 对疗效并无明显影响, 并且可降低医疗费用, 减少了药物的不良反应；GnRH-a治疗停药半年后有复发的特点, 故6个周期的GnRH-a治疗后加用左炔诺孕酮宫内缓释。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUD), 商品名为曼月乐, 为缓释型宫内节育器, 在欧洲国家已经应用了10余年。放入宫腔后, 可缓慢而稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮, 子宫内膜局部高浓度的左炔诺孕酮抑制了ER在子宫内膜的合成, 使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性, 从而发挥较强的内膜增生拮抗作用。有效的改善子宫肌层内膜异位囊肿患者的症状和体征, 全身副反应少, 且其可持续释放左炔诺孕酮达5年。

总之, 子宫肌层内膜异位囊肿又称囊性腺肌病, 临床非常少见, 对于年轻未育的妇女,保守性手术囊肿剥除为有效的方法；对于惧怕手术, 要求保守药物治疗的年轻未育的患者来说, GnRH-a联合LNG-IUS治疗效果更佳,并可减少复发, 值得临床推广应用。因本研究病例少见, 病例数少, 随访时间为2年, 手术和药物两组的保守治疗效果较好。但对于远期治疗效果, 有待进一步探索。

［1］ Beining RM. Meta -analy sis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Ann Epidemiol, 2008, 18(6):492-429.

［2］ Ho ML. Adenomyotic cyst in an adolescent girl J Pediatr Adolesc Gynecol, 2009(22):33-38．

R711.71

B

1674-9316(2013)22-0024-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.22.011

277100 山东枣庄市妇幼保健院