李鸣

糖尿病足的发病机制的中西医理论认识探讨

李鸣

糖尿病足；发病机制；中医理论

糖尿病足的病因是多因素的, 糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是其主要病因, 可单独存在或与其他因素合并存在,其他因素如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染亦是糖尿病足发生的重要诱因。

糖尿病下肢动脉血管病变亦称周围血管病变是导致下肢截肢, 特别是高位截肢和再次截肢的主要原因, 其发病率较非糖尿病者高20倍, 8%在诊断糖尿病时即己存在糖尿病下肢动脉血管病变、随着疾病病程的增加而增多, 至20年后其发病率可达45%, 严重下肢动脉血管病变的糖尿病患者不仅面临下肢截肢的风险, 而且其死亡风险也增加了4～7倍。

周围性血管性疾病在溃疡形成过程中仅仅只是一种罕见的损伤, 是一种决定性因素,而其他外界因素可加速或促成溃疡的形成［1］溃疡的形成是由于病足伴有缺陷、皮肤干燥和皮肤微循环特异性改变的敏感性丧失。普遍认为, 糖尿病足会出现足部变形和功能减因子［2］, 神经病变才是在这一损害中起中心作用的病理基础退, 这是由于运动神经元开始病变, 在负重步行时足部出现一系列、相继发生的持续的微损伤而不引起痛觉, 以致不能调动机体相应的防御机制；继续负重使病情恶化,最终触发渍疡形成。皮肤微循环变差与不良压力刺激的反复相互作用, 使溃疡损伤加剧。

南京市中医院在2007～2010年收集了糖尿病足和糖尿病下肢血管病变近30例的下肢血管造影中发现糖尿病下肢血管病变存在的患者可不出现糖尿病足, 但其膝下动脉的侧枝血管闭塞严重, 膝下动脉可显影, 合并血流速度明显减慢, 可以推测下肢血管侧枝闭塞后外周阻力增加而影响下肢膝下动脉的血流灌注,主血管与侧枝血管交界处血流形成湍流, 而形成节段性狭窄病变, 所以从此机制是否可以认为糖尿病下肢血管病变的形成与下肢微血管的慢性阻塞性病变相关性较大。在糖尿病足和糖尿病下肢血管病变的早期可以看到很多下肢皮肤出现表浅小静脉的出现, 提示下肢此时已经存在小动脉闭塞的征兆。所以应当注意在门诊随访此类患者。

糖尿病微血管病变目前的研究重点是视网膜和肾脏的微血管病变, 下肢的微血管病变除了有上述微血管病变的机制, 应当还有下肢周围神经病变的参与。

糖尿病下肢血管病变是在糖尿病的基础上逐渐形成的下肢血管和神经包括皮肤和肌腱、肌肉、骨骼营养障碍的综合病变。其中以神经病变和肌腱病变为主, 糖尿病足的愈合时间在血管再建后改善未能取得明显改变是现在多数临床医师的共同认识。

作者从事糖尿病足和糖尿病神经病变的中医临床研究约6年通过对临床相关的疾病的中医理论辨证探讨发表一些拙见。

中医在内经中就已有“消渴”和“疔”、“痈疽” “脱疽”的相关描述, 古代医学文献中并无对应的病名记载, 但已有消渴病并发痈疽的论述。根据糖尿病足的临床症状, 与中国传统医学中描述的消渴病脱疽基本一致, 归属于中医“消渴”“痈疽”“脱疽”的范畴。

有关脱疽的记载, 最早见于《内经》, 当时称为“脱痈”。《灵枢·痈疽篇》说：“发于足趾, 名脱痈。其状赤黑, 死不治；不赤黑,不死。不衰, 急斩之, 不则死矣。”其描述与糖尿病足极为相似。脱疽的命名, 最早见于南北朝, 龚庆宜的《刘涓子鬼遗方·九江黄父痈疽论》曰：“发于足指, 名曰脱疽, 其状赤黑,不治。治之不衰, 急斩去之, 治不去, 必死矣。”元代《丹溪心法》：“脱疽生于足指间, ……初生如粟黄泡一点, 皮色紫黯, 犹如煮熟红枣,黑气蔓延, 腐烂延开, 五指相传, 甚则功于脚面……” 符合消渴病脱疽的临床表现。明·汪机《外科理例·卷六》记载有 15例脱疽病案, 有因冻伤而发者, 有因外伤而发者, 其所用治法也比较合理, 如对脱疽赤肿作痛者, 常以仙方活命加减治疗；焮肿者善用银花、白芷、大黄等加入人参败毒散中发挥托里消毒作用。对患病日久, 耗伤正气, 或外伤挤压所致者, 主张益气养血, “壮脾胃, 行经络, 生气血则愈。”托名华佗所著《神医秘传》指出 应用金银花、玄参、当归、甘草, 水煎服治疗脱疽。这四味药组方即后世所称四妙勇安汤, 为治疗脱疽热毒证之方。清·王洪绪《外科全生集》对脱疽色白而痛甚 者, 主张“大人用阳和汤,幼孩用小金丹；最狠者, 以犀黄刃皆可消之。”阳和汤为温阳散寒、养血活血、化痰散结之方剂。本方对寒凝日久或素体阳虚所致的脱疽疗效显著。陈士铎《外科秘录》载有“顾步汤”大补气血, 益气泻毒, 脱疽连服此方“可救脚趾俱黑青者”。《马培之外科医案》所载脱疽“有严寒涉水, 气血冰凝, 积久寒化为热。始则足趾木冷, 继则红紫……皮肉筋骨俱死,节缝渐渐裂开, 污水渗流, 筋断肉离而脱, 有落数趾而败者, 有落至踝骨而不败者, 视其禀赋之强弱。” 这些都是与下肢血管病变有关的古籍记载。

以上古籍记载的仙方活命饮和人参败毒散, 四妙勇安汤, 阳和汤, 顾步汤等方中分析药物如下。

其中仙方活命饮和人参败毒散中有：白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾 、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮、柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活。

四妙勇安汤中有：金银花、玄参、当归、甘草。

阳和汤中有：熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草。

顾步汤中有：黄芪、人参、石斛、当归、银花、牛膝、菊花、甘草、蒲公英、紫花地丁。

这些方剂的药物中以补气养血或温阳散寒, 清热解毒为主, 故此病应与气血亏虚, 寒凝经脉, 热毒浸淫有关。

中医对本病发病机制的认识从古至今不断发展, 到了现代则有奚九一［3］教授根据患肢局部肿胀、潮红、湿性溃烂、臭秽等表现及全身症状, 认为消渴日久, 久消气阴两虚,气虚生湿, 阴虚损筋；湿郁筋损, 郁而化热,筋腐成疽。此证主要责之于“湿”、“热”, 辩证多为湿热、湿毒之证。糖尿病多虚实夹杂,发展为筋疽时多呈“阳证”、“热证”, 兼夹有气虚、阴虚、阳虚等证, 病位在筋(肌腱、筋膜), 因肝主筋, 故相关脏腑责之于肝肾。另唐汉钧［4］强调脾虛失运, 湿热内生是糖尿病足的重要病机之一。脾的运化功能失司, 水湿不化, 湿浊内蕴, 久而酿生热浊、阻于肌腠、发为溃疡。湿为阴邪, 粘滞重浊, 其性趋下, 溃疡多发于下肢, 缠绵难愈。程益春则认为本病是在消渴病基础上, 复感寒邪、湿毒、火热及外伤等因素, 进一步导致气阴亏耗, 血脉凝滞, 邪毒内侵, 致使皮肤筋肉溃腐而成本病。其中, 元气虚弱、瘀阻脉络是病机关键。陈亮光［5］认为肾虚、内热是本病的主要内因,外感湿热是其主要外因, 脏腑失调、阴虚内热、血气壅涩、营卫不行、湿热壅盛是其主要病机,吕维名等［6］认为糖尿病足主要是气阴两虚、血脉瘀塞、肢端失养所致, 属本虚标实之证,以气阴两虚为本, 瘀血、热毒为标, 以气虚血瘀、阳气不达为病机关键。

综合各家之见, 消渴病脱疽中气阴两虚、痰浊湿热、瘀血痹阻脉络乃是其病机关键。气阴两虚则经脉失养, 脏腑受损, 阴损及阳,阴阳俱虚, 虚则无力抗邪, 湿热之邪趁虚入足,阴虚则为内热, 热盛则肉腐, 肉腐则为脓；气虚无力推动血液运行则血运不畅, 血脉瘀阻,淤血日久化热, 湿热搏结, 化腐成脓；消渴日久, 则脾肾俱虚, 脾气虚弱, 水湿运化失常,湿邪侵淫, 湿壅日久, 化热成毒；脾肾虚弱,则无力抗邪, 湿热之邪趁虚入侵, 内外相和,湿热蕴结, 腐蚀筋肉, 足部坏疽终成。

消渴病脱疽中病变脏腑涉及脾、肾、肝等,其中脾主四肢, 水谷清阳之气由脾气输布, 充养四肢, 四肢的功能活动, 与脾有密切关系。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃, 而不得至经, 必因于脾, 乃得禀也。”亦主运化水谷, 脾脏运化失职, 水谷精微不能合理濡养五脏, 而致湿热内生。肾主骨, 肾藏精, 精生骨髓, 骨髓充实, 骨骼强壮, 运动捷健。肾的精气盛衰, 直接影响骨骼的生长、营养、功能等, 故称之。《素问·阴阳应象大论》：“肾主骨髓。”肾亦司二便, 管理体内水湿的调节, 肾脏功能下降, 则水湿调节能力下降, 而致水湿之邪损伤气血, 伤阴耗气, 以致发为消渴, 肝主筋, 出《灵枢·九针论》。肝主全身筋膜, 与肢体运动有关。肝之气血充盛, 筋膜得其所养, 则筋力强健, 运动灵活。《素问·经脉别论》：“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋。”肝之气血亏虚, 筋膜失养, 则筋力不健, 运动不利。《素问·上古天真论》：“七八, 肝气衰,筋不能动。”筋膜病变多与肝有关。

作者认为根据中医气血理论, 气为血之帅, 其功能以推动、温煦为主；血为气之母,其功能以营养、滋润为主。气与血, 阴阳相依, 相互为用。气存在于血中, 血能载气运行,血液的运行又依赖于气的鼓动。若血液瘀阻,脉道不通, 则血不能载气运行, 气也随之不能往来而致气滞。而血为气之母, 气有赖于血的濡养, 血为水谷精微所化生, 是气的化生之本, 是气的功能活动源泉, 故气不能离开血而存在。血瘀不通, 气失所养, 则气也因之渐渐虚弱, 气行无力而滞涩不通, 血虚、血瘀又阻碍了气推动血液运行的功能。血能周流于全身, 内至五脏六腑, 外达皮肉筋骨, 对全身组织器官起着营养和濡润作用, 气血虚则百脉失养, 脉道滞涩, 血流衰少, 使血行不畅而导致血瘀。所以, 血瘀是人体各处均可发生的病变。五脏六腑的功能的发挥, 必须依赖气血阴阳在脏腑间的活动, 目前认为糖尿病消渴的发生于肺、脾、肾三脏有关, 而消渴病脱疽还应问责于肝, 肺主气, 脾统血, 肝藏血, 气血之变关乎肺、肝、脾三脏, 消渴以肾阴亏虚为本, 疾病初期气血运行失常(所谓现代医学中微循环障碍, 微血管病变此时已有发生), 脾脏运化失司, 浊气内生, 肺脏此时从自然界吸入清气功能正常, 同时因体内浊气生成过多, 肺脏呼出体内浊气功能下降, 肺的呼吸异常必然会导致机体气机的阻滞不畅或升降出入的异常。肝主疏泄, 一旦人体气机出现气滞, 如肝脏功能得以令肺脏未能呼出之过量浊气引起的气滞通调, 机体不发病, 如人体肾阴不足(有禀赋不足和脾胃运化失司, 浊气过量加重肾脏负担, 日久发生肾阴不足), “水不涵木”, 肝阴不足而致肝阳偏亢, 肝脏阴阳失衡, 肝脏功能下降, 肝气疏泄能力亦随之下降, 则气滞无以得调, 有气滞就能引起血瘀, 血瘀亦可导致气滞, 气滞与血瘀互为因果。人体四肢手足, 是气血运行之末, 多为细小脉络, 每因寒冷、外伤等诸多因素而致肢端失于气血的濡养而发生病变。加之体内浊气蕴结, 而形成湿邪为病,湿性趋下, 消渴病肾阴不足, 阴虚生热, 与湿邪夹杂, 化为湿毒, 浸淫肝筋, 日久肺、脾、肾、肝四脏功能异常, 而致气虚血瘀, 老年之人肾阴亏虚明显, 日久易损及阳, 加之肺、脾、肝三脏功能失常, 气虚、血瘀、湿毒夹杂而为病,而易发阴疽, 年轻之人, 存在肾阴不足, 肺、脾、肝三脏功能失常为显著, 气滞、血瘀、湿毒夹杂而为病, 而易发筋疽, 如失治或久不愈,肾阴损伤, 阴病及阳, 病进而发阴疽。故消渴病脱疽的发病可为引起气滞血瘀的相关因素,如受凉、外伤(火热)、湿毒等。

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［2］ Young MJ. The predition of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds:a prospective study. Diabetes Care, 1994(17):557-560.

［3］ 张磊. 奚九一教授治疗脉管病经验撷菁. 深圳中西医结合杂志, 2006,16(2):81-83.

［4］ 秦海洸. 唐汉钧教授中西结合治疗糖尿病足溃疡经验.陕西中医, 2003,24(9):823.

［5］ 陈亮光. 糖尿病足的病因病机. 中国中西医结合杂志, 2000,20(6):406.

［6］ 吕维名. 中西医结合治疗糖尿病足的临床观察.中国中西医结合杂志, 2003,23(12):913.

R587.2

A

1674-9316(2013)22-0029-04

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.22.013

210001 南京市中医院内分泌科