中国人民解放军第一八零医院 a.信息科医保审核办；b.骨二科， 福建 泉州362000

浅谈我院一体化医护工作站计价中的常见问题

张适霖a，陈瑞钦a，庄华敏b

中国人民解放军第一八零医院 a.信息科医保审核办；b.骨二科， 福建 泉州362000

本文针对我院一体化医护工作站执行一年来，在审核计价过程中常见的问题进行分析及处理。

一体化医护工作站；审核计价；电子病历；医院信息系统

一体化医护工作站是电子病历（EMR）系统中最重要的子系统之一，是病人信息的基本来源和临床医疗、护理的重要前端，以电子化方式记录患者就诊的信息，包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术、记录、护理等，工作应用面广，涉及到临床医生、护士、辅助科室[1-2]。如何充分利用规范的临床医嘱，提高医嘱计价的准确性，显得更加重要。现就我院自2010年9月一体化护士工作站开展以来，在审核计价过程中常见的问题进行分析及处理。

1 主要问题及分析

一体化医护工作站的计价来源于医嘱自动计价、护士手工计价、辅助科室后台计价、条形码扫描计价4种方法产生的数据。在执行过程中经常出现计价少收、多收、漏收的现象。

（1）套餐医嘱。EMR的建立为医务人员提供及时、准确、全面的信息，极大地提升临床工作效率，方便了临床医师[3]。在一体化医护工作站上，医生可以根据本科室的专业特点，设置常规套餐医嘱，但由于医师在整理常规套餐医嘱时未考虑到计价问题，在设置上有的频次栏未填、有的频次错误（如中心吸氧1 d点击成1 h），造成计价少收或多收。

（2）手工医嘱。医生在开医嘱时，经常会设置自己的习惯用语。如：把计价的医嘱“留置引流护理1/d”医生说明栏填写成“留置腹腔引流管”，形成医嘱无法自动计价，造成漏计价。

（3）保存出错。一体化医护工作站是在医生开具医嘱提交后，由办公班的护士提起医嘱进行转抄校对后保存，形成完整的医嘱。在提起医嘱时未进行认真审查，直接进入保存程序，形成自动计价。如 ① 医嘱既有“气管切开护理”又有“吸痰护理”，在保存前必须删除“吸痰护理”的计价框或在计价栏上选择不计价（我省物价规定“气管切开护理”收费项目包含“吸痰护理”）”；② 在保存医嘱时，对于医生的手工医嘱未进行重新确认取消转抄及校对，使得医嘱无法自动计价；③ 在医生说明栏上的内容，计价框未进行调整（例全天吸氧4 h，护士在保存时计价框的中心吸氧1h/d应改成4h/d）；④ 在操作上不小心碰到计价属性栏，将其改为“不计价”或“手工计价”造成计价错误。

（4）重复录入。科室的护士都有相对分工，办公班护士专门负责转抄医嘱保存校对并打印，由执行护士进行具体实施，在操作中各班次互相协助未配合好，造成漏计或重复录入计价。

（5）计价未执行。我院100元以上的一次性耗材都进行条形码扫描计价管理，在这一过程中经常出现计价后未使用。由于一次性耗材科室进行专人负责管理，医生或护士领取材料时就进行扫描计价，出现治疗过程中型号不对或病情变化未采用，过后未及时冲负账，造成多计价。

（6）辅助科室入账不及时。医生在给患者开出明日出院的同时又让患者去检查或检验，执行科操作完未及时入录，造成患者结算后有未结费用。

（7）程序需要完善。在一体化医护工作站程序设计上存在漏洞，护士可以更改保存后的停止时间、停止日期，造成已计价的项目与医嘱不相符。

2 问题的处理

（1）增强医护沟通。电子套餐医嘱由医生、办公护士共同参与完成，只要医护间及时沟通、相互配合，认真执行查对制度，医嘱中的疏漏或错误就可以避免[4]。

（2）加强人员培训。由人力资源办将一体化医护工作站的操作学习，纳入每年的岗前培训内容中，形成规范化管理，保证一体化医护工作站的信息准确性。

（3）坚持查对制度。科室应相对固定专人负责医嘱的保存校对，并对各班次的医嘱进行整理核对，特别是中、晚夜班，在保存医嘱和计价项目上容易出错，要加强对中、晚夜班的医嘱及计价项目进行复核。

（4）落实清单校对。我院自动计价医嘱在每晚11点由网络系统统一进行计价，助早班护士打印清单，由日间办公班统一发给病人。办公班护士在发放之前要先进行查对，确保计价无误方可下发，如有多计或重复计价及时通知审核办进行冲负账处理，重新打印清单。避免造成患者误解与不信任。

（5）加强科间配合。科室办公护士在校对医嘱计价项目时，应把相关科室的计价项目进行一并校对，发现有医嘱未计价者，及时通知相关科室进行补入，避免辅助科室漏计价。

（6）完善操作程序。网络工程师定期下科收集程序使用情况，把各科反馈的内容和意见进行整理和改进，不断完善EMR中的病历、医嘱、计价等程序问题。

计价的准确性对提高医院的社会效益和经济效益及构建和谐的医患关系都会产生重大影响[5-6]。因此，医院全面开展数字化管理，将不断完善一体化医护工作站的各项功能及医嘱计价的准确性，减少护士手工入录，执行无纸化办公，从而有效降低错误发生率，更能充分地体现EMR系统的优越性。

[1] 马锡坤,于京杰,杨霜英．电子病历系统的集成和建设[J]．中国医疗设备,2012,27(1):59-60．

[2] 廖刚,苏小刚,张鸿波．新版医护工作站实施及注意事项[J]．中国医疗设备,2012,27(9):95-96．

[3] 樊炯．浅淡住院电子病历在诊疗中的应用[J]．信息与电脑(理论版),2011,(1):124,126．

[4] 阳红,商艳霞,曹翠珍．出院病案医嘱单存在问题及改进办法[J]．西南军医,2007,15(2):118．

[5] 戴淑杰．我院强化收费管理的做法及体会[J]．中国医院管理,2011,36(7):75．

[6] 罗安华,吴青娥．医院收费员规范化管理的几点思考[J]．医学信息(上旬刊),2011,(9):5642-5643．

Common Problems of Charge auditing in the Integrated Healthcare Workstation in Our Hospital

ZHANG Shi-lina, CHEN Rui-qina, ZHUANG Hua-minb
a. Medicare Audit Office, Department of Information; b. the Second Department of Orthopedics, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

Analysis of problems that are commonly encountered during charge auditing in one-year implementation of the integrated healthcare workstation in the 180thHospital of PLA is made in this paper together with proposals of corresponding solutions.

integrated healthcare workstation; charge auditing; electronic medical record; hospital information system

R139.322；R139.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.07.037

1674-1633(2013)07-0100-02

2012-11-23

作者邮箱：1105546322@qq．com