陈光约 陈彦茹

1.福建中医药大学第五临床医学院，福建省三明市第二医院眼科，福建 永安 366000;2.福建医科大学附属协和医院在读硕士，福建 福州 350001

泪小管断裂是眼科外伤常见的急症之一[1]，泪小管的断裂损伤影响患者泪液的排出并引起溢泪等眼科症状。虽然上下泪小管同时断裂者并不多见。但此类患者，需要即时实施泪小管吻合术，使断裂上、下泪小管吻合复位，避免造成永久性溢泪[2]，有效寻找泪小管鼻侧断端事关手术成败。笔者2005年7月至2012年6月经治的上下泪小管同时断裂伤28例 (28只眼)，用6号猪尾巴探针牵引置管、外科手术显微镜下吻合，获得良效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同时上下泪小管断裂共28例 (28只眼)，男22例，女6例，年龄21～59岁，平均54.7岁，受伤时间0.5～7 h。术前行常规眼眶CT检查，排除眶骨、鼻骨骨折等合并症，排除有慢性泪囊炎、鼻息肉、泪道阻塞等器质性病史者。让患者充分配合，快速准确找到泪小管断端，及时进行上、下泪小管断裂吻合术。

1.2 手术方法 2%利多卡因3ml+等量0.5%布比卡因+0.1%肾上腺素1～2滴，病侧滑车神经、眶下神经阻滞麻醉。显微直视下，清创伤口，充分暴露，在泪小管鼻侧断端处置少许生理盐水，让患者或助手用手捏鼻用力憋气。发现该处有气泡冒出，达到寻找到泪小管断端处的目的。以泪道冲洗针头经找到的断端注入水来确认该断裂泪小管[3]。6号猪尾巴探针从断端旋入，顺泪道方向轻轻旋进;推进探针经另一泪小管鼻侧断端穿出。在探针针孔穿一根直径0.6mm软性硅胶管，由原路拔出探针，将硅胶管留置于泪道内。采用泪点扩张器扩张上、下泪小点，6号猪尾巴探针由上泪小点旋入，断端穿出，将医用硅胶管穿过针孔后由原路退回，将硅胶管从上泪小点导出后，取下探针，用探针由下泪小点旋入，下泪小管断端穿出，将下泪小管鼻侧断端穿出的硅胶管穿入针孔内，由原路拔出探针，循环往复拉动硅胶管驱使泪小管断端对贴，8-0无损伤缝线缝合泪小管近周组织进一步对位，间断缝合眼睑组织。将硅胶管结扎固定于内眦部、鼻梁部上方，术后局部包扎24h，每天随访、换药，7d便可拆除皮肤缝线，一般术后3个月取出留置的泪道硅胶管。

2 结果

28例 (28只眼)皆顺利找到断端，并成功进行吻合手术。术后3个月，取出留置硅胶管虽然局部有不适感，但冲洗泪道全部通畅，24例随访半年以上均无溢泪，占85.71%;4例因下睑瘢痕收缩，轻度溢泪，占14.29%。

3 讨论

眼睑内眦部外伤常合并有泪小管裂伤，多在下泪小管。上下泪小管同时断裂也时有发生，正常的泪小管壁很薄，内衬以复层鳞状上皮细胞，不角化，上皮细胞富有弹性纤维。管径0.3～0.5 mm，伸缩性大，可扩大3倍[4]。因此，要尽早恢复泪小管正常解剖结构及生理功能。而上下泪小管断裂吻合手术时，寻找上、下泪小管鼻侧断端事关手术成败，是手术的难点。泪小管断裂寻找鼻侧断端的方法很多，如显微直视下寻找;使用注入空气;消毒牛奶;亚甲蓝;使用肾上腺素棉棒或粘弹剂等等[5-8];猪尾巴探针;泪囊切口逆寻找法[9]等。上、下泪小管同时断裂寻找鼻侧断端有一定难度。本组病例在患者充分配合下，显微镜手术直视寻找断端。让患者捏鼻用力憋气。(我们试用伤侧鼻腔填塞凡士林纱条，并无优势)发现鼻侧断端有气泡冒出寻出断端，经注水确认后进行吻合，手术时尽量不要钳夹和反复探通，容易形成假道，增加手术难度。在行上、下泪小管吻合时，置入泪道支撑物促使断端正确对位，保证术后泪小管粘膜良好愈合，术后的上下泪小管不易粘连阻塞。泪小管支撑物的材料中，有丝线、肠线、硅胶管和聚乙烯小管[10]。硅胶管是目前术中用来支撑吻合口、防止其粘连阻塞的理想材料[11]。28例均采用直径0.6mm的超细软硅胶管作为泪小管支撑物，具备以下优点:①直径0.6mm的超细软管，柔软性好，无刺激性。②软硅胶管较易于固定，患者舒适性好，不易滑脱，生物相容性好。③该硅胶管径与泪小管管腔的大小几乎相吻合，有效起到支撑作用，拔管后不易导致泪小管狭窄。

综上所述，上下泪小管同时断裂的患者采用显微手术的方法，让患者捏鼻用力憋气，经鼻侧断端有气泡冒出，寻找到鼻侧断端，同时吻合上、下泪小管，用直径0.6mm的超细软硅胶管做为泪道支撑物，手术方法操作简捷，效果良好，有一定的临床应用推广价值。

[1]张效房，杨进献.眼外伤学[M].郑州:河南医科大学出版社，1997:177-178.

[2]Hot，Lee V.National survey on the management of lacrimal canalicular injury in the United Kingdom.Clin Experiment Ophthalmol，2006，34:39-43.

[3]李金富，孙谦，邱元宏.显微泪小管吻合术36例体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，24:347.

[4]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996:1086.

[5]周苏华.黏弹剂及亚甲蓝在下泪小管吻合术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26:758-759.

[6]蔡军.透明质酸钠在泪小管吻合术中的应用 [J].中华眼科杂志，2007，43:658.

[7]陈国英，.张依顺.泪小管断裂吻合术临床分析 [J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29:150-151.

[8]周宗勇.肾上腺素棉棒在泪小管断裂吻合术中的应用[J].海南医学，2010，21(20):89.

[9]李绍珍，主编.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2000:933-934.

[10]王光洁，路振莉，蒋华，等.圆锥状硅胶棒内支撑的泪小管断裂吻合术[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30(10):806-807.

[11]Conlon MR，Smith KD，Cadera W.An animal studying reconstruction techniques and his-topathological changes in repair of canalicular lacerations.Can J Ophthalmg，1994，29:3-8.