王昆宇 王 畅 王轶卓 姚 程 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

1 病例摘要

患者，男，67岁，因阵发性头痛15 d于2012年2月7日入院。患者15 d前无明显诱因出现阵发性头痛，与体位无关。近5 d伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有视物双影，无旋转及不清。既往史:1年前左侧头部外伤史，遗留左侧硬膜下积液。查体:体温36.5℃，脉搏，78次/min，呼吸20次/min，血压130/90 mmHg。神志清楚，反应略迟钝，皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，直接及间接对光反射存在，双侧眼球各方向活动灵活，伸舌居中，双侧鼻唇沟等深。项强约3横指，Kerning征可疑，四肢肌张力正常，四肢肌力4+级，腱反射对称引出，双侧Babinski可疑。感觉系统及共济查体未见明显异常。

入院辅助检查:血常规:白细胞9.9×109/L，中性粒细胞绝对值 8.05×109/L，红细胞 4.53×1012/L，血红蛋白133 g/L，血小板235×109/L。血离子:钠 132 mmol/L，氯 96.8 mmol/L。肿瘤标志物:糖链抗原 19-9 393.72 kU/L，癌胚抗原68.04 ng/ml，糖链抗原242＞200.00 KU/L。腰穿术颅内压大于400 mmHg，脑脊液常规:蛋白0.77 g/L，白细胞150×106/L。脑脊液免疫球蛋白 IgG 178.00 mg/L，脑脊液肿瘤标志物CA199＞1 000.00，脑脊液各种病毒抗体、梅毒螺旋杆菌抗体及结核杆菌抗体均阴性，脑脊液一般细菌涂片、结核菌涂片、墨汁染色均阴性，脑脊液脱落细胞找到恶性细胞。磁共振头部平扫(1.5T):双侧基底节、双侧放射冠区见斑片及斑点状异常信号，T1WI呈等、稍低信号，T2WI呈稍高信号，压脂压水像呈高信号。DWI上桥脑局部隐约见小点状高信号，ADC显示欠清。脑室、脑池系统扩大，部分脑沟增宽。左侧额部颅板下见条状液体信号。肺部CT平扫:双肺纹理增强、紊乱，双肺各叶见斑片影、索条影，边缘模糊。右肺中叶见结节状钙化影。双肺上叶局限性透光度增强。全腹CT平扫示:胃未充盈，胃体小弯侧胃壁似略厚。结肠内容物多。胃小弯旁、腹主动脉旁可见结节状软组织密度影，大小约0.8～2.0 cm。诊断为脑膜癌瘤病、双肺肺炎、离子紊乱-低钠低氯血症。给予抗感染、脱水、营养神经及支持对症治疗后，患者头痛较前稍有好转。后为行脑膜转移癌治疗转入我院放疗组，进一步行全腹CT三期增强示:胃窦部及胃体小弯侧胃壁占位性病变，伴腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大。因患者颅内压较高，暂未行胃镜及肠镜检查。考虑脑膜转移进展快，预后差，故首先给予患者行全脑放疗联合腰穿鞘注氨甲蝶呤(MTX)-15 mg化疗，放疗给予全脑40 Gy/2 Gy/4 w，鞘注化疗共行8次，治疗后患者精神意识状态逐渐恢复正常，恶心呕吐及复视症状完全消失，头痛消失，肺炎基本好转，无发热及咳嗽咳痰症状，离子水平现已恢复正常。脑脊液指标基本趋于正常，脱落细胞学检查发现可疑肿瘤细胞。治疗中期行胃镜病理示:黏液腺癌。后发现患者肝功能异常，进一步行肝胆脾CT示:胃窦部及胃体小弯侧胃壁占位性病变，考虑胃癌，与前片(2012.2.12 CT)相比，病灶未见明显变化;伴腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大，部分淋巴结病灶体积略减小 ;肝右叶多发小低密度影，与前片相比为新发病灶。故更正临床诊断为:胃癌(腺型、Ⅳ期)、脑膜转移、肝转移、双肺肺炎、离子紊乱-低钠低氯血症。遂与化疗组会诊后给予患者行紫杉醇+希罗达方案全身化疗。住院期间共行2个疗程化疗。化疗结束后3 d查体发现下肢水肿，检查血管彩超示:双侧小腿肌间静脉血栓形成(急性期)，请血管外科会诊后给予应用肝素钠、疏血通、消脱止、脉络疏通溶栓治疗，后双下肢水肿较前明显好转。后患者序贯于我院共行11个疗程鞘注化疗，4个疗程紫杉醇+希罗达方案全身化疗，效果明显，复查CT示患者胃及肝脏病灶均较前有所缩小，但仍有残存病灶，建议继续原方案化疗，患者拒绝，故给予口服替吉奥化疗。患者放化疗后出现脑萎缩，考虑为放化疗副反应，故将鞘注化疗日期延长至2个月一次。患者出院。

2 讨论

脑膜癌又称为癌性脑膜炎，是恶性肿瘤的一种严重并发症，绝大多数为颅外恶性肿瘤转移，也可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散而致〔1〕。该病多呈亚急性起病，临床症状较复杂，除原发灶的表现外，多以头痛、呕吐和脑膜刺激征为主要表现，随着癌细胞沿软脑膜或脑脊膜的扩散，可侵犯脑神经和脊神经根而出现脑神经、脊神经受损表现〔2〕，肿瘤细胞还可随血管周围间隙进入脑实质表面导致癫痫发作、精神症状及意识障碍等〔3〕。因其临床症状不典型而常被误诊，原发肿瘤常见于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系统恶性肿瘤，既往文献报道胃癌引起的脑膜转移较少见;病理类型以腺癌为常见，其次为鳞癌〔4〕。影像学检查特别是CT增强扫描和MRI时有脑膜增强效应，但阳性率低，且其改变无特异性，故对本病的确诊帮助不大。腰椎穿刺、常规、生化易与结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎相混淆，而脑脊液细胞学检查中发现异形细胞是诊断脑膜癌的重要依据。有时需多次脑脊液细胞学检查才可发现癌细胞，本患者以脑膜刺激征为首发表现，脑脊液细胞学检查找到恶性细胞，同时结合脑脊液肿瘤标志物，最后发现原发肿瘤，支持上述观点。在治疗方面，Han等〔5〕通过对11例胃癌脑转移的患者治疗观察研究认为，全脑照射治疗是进展期胃癌脑转移手术治疗的较好替代治疗方法。综合此病例特点，治疗上首先行全颅放疗及鞘内化疗，再综合给予全身化学治疗。现患者一般状态良好，复查脑脊液细胞学及肿瘤标志物均明显降低至正常。

综上所述，脑膜癌病虽属恶性肿瘤晚期，但如能早发现、早治疗，仍可改善患者生活质量，延长生存期。故当临床以急性、亚急性或慢性起病时，以脑症状、脑膜刺激征和颅脊神经受损为主要表现，定性困难，实验性治疗无效，应注意有无脑膜癌病可能，可多次反复查脑脊液细胞学检查，同时结合脑脊液肿瘤标志物判断，增加诊断的可靠性。

1 Aparicio A，Chamberlain MC.Neoplastic meningitis〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2002;2(3):225-35.

2 闫福岭，韩 雄，方树友.恶性肿瘤的颅内并发症〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志，1997;4(4):248-50.

3 胡凤云，邵宏元，郭 玲，等.脑脊液细胞学检查对脑膜癌病的诊断价值〔J〕.中华神经科杂志，2000;33(1):6.

4 陈公白.神经系统疾病基础与临床〔M〕.上海:上海科学技术出版社，1989:359.

5 Han JH，Kim DG，Chung HT，et al.Radiosurgery for brain metastasis from advanced gastric cancer〔J〕.Acta Neurochir Springer，2010;152(4):605-10.