姜 玲 丁立群 王礼彬 李 红(云南省第一人民医院心内科，云南 昆明 650032)

β1受体富存于心肌细胞中，当心力衰竭时，交感神经系统被激活，引发心衰情况更加恶化。临床常用β受体阻滞剂去抑制这种效应的发生，因此如何合理使用β1受体阻滞剂才能把握心衰的变化成为临床研究的重点之一。目前使用β1受体阻滞剂存在的问题有使用不及时(过早或过晚)、有效利用率较低、剂量不准(过大或过小)等〔1〕。脑尿钠肽(BNP)水平在心力衰竭的发生发展中起重要作用，对其诊断及预后评估的价值极高，可以作为诊断、治疗、预后和危险分层评估的一个有力指标〔2〕。本研究检测心衰患者血清BNP浓度，以指导β1受体阻滞剂的合理使用。

1 材料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2010年2月至2011年11月在我院治疗的经心内科确诊的心衰患者50例，心脏功能在NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF＜45%，排除支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、严重肝肾疾病、终末期心衰等疾病。本研究治疗经过家属及患者同意，并取得其积极配合治疗。随机将50例患者均分为两组，观察组 25例，男15例，女 10例，年龄61～73岁，平均(64.3±3.1)岁，冠心病10例，高血压9例，瓣膜性心脏病6例，NYHAⅢ级16例，NYHAⅣ级9例;对照组25例，男17例，女8例，年龄60～71岁，平均(63.6±3.5)岁，冠心病8例，高血压10例，瓣膜性心脏病7例，NYHAⅢ级15例，NYHAⅣ级10例。两组年龄、性别、心功能及基础疾病等临床一般资料无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者给予利尿剂、强心剂、血管扩张剂等基础治疗。对照组:根据患者临床体征及症状表现评估患者病情，制订治疗方案，调整琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司)的使用时间、剂量，初始剂量为11.875 mg，1次/d，并随时监测心率、血压、体征及症状，逐渐加大琥珀酸美托洛尔缓释片的服用剂量，每2 w剂量加倍，直到患者的最大承受剂量为止。如琥珀酸美托洛尔缓释片剂量加倍过程中，患者的症状加重、心率加速、血压升高，先减少琥珀酸美托洛尔缓释片剂量，并采取相应治疗措施，症状改善后，再加大琥珀酸美托洛尔缓释片剂量。观察组:根据患者BNP水平变化控制美托洛尔使用时间、剂量。严密监控BNP水平，2次/d，当BNP水平低于正常水平的一半时，停止利尿剂、强心剂、血管扩张剂等基础治疗，并启动琥珀酸美托洛尔缓释片的使用，初始剂量为11.875 mg，1次/d，并口服利尿药，逐渐加大琥珀酸美托洛尔缓释片的剂量，监控BNP水平改为1次/5 d，如果BNP水平浮动超过10%时，先减少琥珀酸美托洛尔缓释片剂量，并给予利尿剂、强心剂、血管扩张剂;BNP水平浮动控制在10%以内时，再加大琥珀酸美托洛尔缓释片剂量。

1.3 BNP检测方法 采集静脉血3 ml，常规即刻送检，血样品加入含1 μl抑肽酶的抗凝管中混匀、离心、分离，－20℃保存备用。用酶联免疫吸附法检测BNP水平，严格按照试剂盒操作，试剂盒由上海天呈生物科技有限公司提供。

1.4 观察指标 观察并记录两组患者开始使用美托洛尔的时间及美托洛尔使用量(折算成平均每天使用量)，并统计心力衰竭复发数及死亡数。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.5软件包，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组美托洛尔使用情况对比 观察组美托洛尔启用时间〔(6.7±2.4)d〕明显小于对照组的(8.1±1.8)d(t=2.33，P=0.006);观察组美托洛尔平均用量〔(33.3±8.1)mg/d〕明显大于对照组〔(28.5 ±7.3)mg/d〕(t=2.20，P=0.008)。

2.2 两组心力衰竭复发及病死情况对比 观察组心衰复发率12.0%(3例)，病死率为8.0%(2例)，对照组的心衰复发率为20.0%(5例)，病死率为4.0%(1例)，两组的心衰复发率及病死率均无明显差异(P﹥0.05)。

3 讨论

BNP是心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，具有重要的病理生理学意义，可以促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用。心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加可导致BNP释放。BNP能很好地反映心衰患者早期容量和压力负荷情况，还能反映患者病情进展，当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。心肌细胞分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血，分别称为NT-proBNP和BNP。BNP在心脑血管疾病检测应用中越来越受到重视，也在临床中越来越普遍应用〔4，5〕。酶联免疫吸附法操作简单、快速方便，其测定BNP对心力衰竭、心律失常、急性冠脉综合征等心源性疾病的诊断、分析、治疗及预后评估等方面均具有十分重要的作用。

老年患者出现心力衰竭时，心脏供血不足，不能满足组织器官代谢需求，β1受体阻滞剂可以通过负性作用减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心排血量及心肌氧耗量，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性〔5，6〕。但临床上缺少β1受体阻滞剂使用剂量及使用时间的参考数据，无客观指导依据，无法准确把握β1受体阻滞剂合理应用的定时、定点、定量。本研究表明，观察组美托洛尔启用时间明显小于对照组，提示当患者出现心衰时，观察组能得到信号，在第一时间进行治疗与控制，缩短了美托洛尔启用的时间;观察组美托洛尔平均用量明显大于对照组，表明美托洛尔的增量是由于BNP能较敏感地反映心衰患者容量负荷，能更好地指导美托洛尔的合理使用;两组的心衰复发率、病死率均无明显差异提示观察组早期、频繁地使用美托洛尔不会造成心衰复发率的增加，更不会造成病死率的增加。

综上所述，老年心衰患者BNP监测对β1受体阻滞剂合理使用的指导作用较大，有利于β1受体阻滞剂及时、有效、剂量准确地使用，安全可靠，值得在老年性心衰治疗中更广泛地应用与推广。

1 李江津，田晓沂，杨 静，等.监测血浆BNP对中、重度心衰患者合理应用β1受体阻滞剂的指导价值〔J〕.江苏医药，2007;37(14):1680-2.

2 南 静，董玉华，邱明生.脑钠肽与心力衰竭相关性研究〔J〕.中国基层医药，2009;16(11):2008-9.

3 陈 丽，孙彩云，刘性涛，等.老年心衰患者B钠尿肽检测的临床研究〔J〕.医药论坛杂志，2010;31(15):132-3.

4 范姝丽，白小涓，张潇怡，等.血浆BNP水平与老年慢性充血性心衰患者心功能状态及预后的关系〔J〕.山东医药，2011;51(5):7-9.

5 叶 利.美托洛尔对慢性心衰患者血浆脑钠尿肽(BNP)及心功能的影响〔J〕.河北医学，2007;13(2):149-50.

6 Jourdain P，Jondeau G，Funck F，et al.Plasma brain natriuretic peptideguided therapy to improve outcome in heart failure:The STARS-BNP multicenter study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(16):1733-9.