岳双柱 惠 磊 袁国艳 金保哲 马鹏举 周国胜 周文科 张新中

(新乡医学院第一附属医院神经外科，河南 新乡 453100)

前交通动脉瘤是脑动脉瘤中最常见的类型之一，约占脑动脉瘤的30% ～36%〔1，2〕，本文回顾性分析我院2011年1月至2012年8月间收治并接受显微手术的前交通动脉瘤老年患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究入选患者均经CT检查显示蛛网膜下腔出血，CTA(计算机断层扫描血管造影)或DSA(数字减影血管造影)确诊存在前交通动脉瘤，其中瘤顶指前2例，指后10例，指上9例，指下5例，复杂指向1例;男13例，女9例;患者年龄均为60岁及以上，平均(64.9±8.2)岁。其中合并高血压9例，糖尿病7例，慢阻肺5例。按Hess-hunt分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ7级例，Ⅳ级1例;均以头痛及脑膜刺激征起病，瘤体直径＜15 mm 16例，15～25 mm 5例，＞25 mm1例。优势供血侧中左侧14例，右侧3例，双侧5例。

1.2 手术方法 优势供血侧开颅(双侧者选择右侧)，翼点入路。头架固定常规开颅后，显微镜下依次打开外侧裂池、颈动脉池、视交叉池等;充分解剖脑底池，释放适量脑脊液，降低颅内压。到达前交通动脉区后，找到载瘤动脉，分离动脉瘤颈周围蛛网膜等组织，避开穿支动脉及heubner回返动脉，动脉瘤夹夹闭瘤颈，无法夹闭者取棉絮及医用胶行加固包裹术。

1.3 术后处理 术后常规使用法舒地尔静滴8～15 d，行腰椎穿刺术2～11次。有并发症者予相应治疗。

1.4 观察指标 出院时行GOS预后评分，5分恢复良好，4分轻度残疾，3分重度残疾，2分植物生存，1分死亡;术后随访5～47个月并行GOS评分。

2 结果

22例患者27个瘤体中行瘤颈夹闭25个，行加固包裹2个。术中动脉瘤破裂3例，临时阻断载瘤动脉后处理动脉瘤。术后精神症状发生或加重者4例，并发脑积水4例，电解质紊乱5例，肺部感染9例，脑梗死3例，均予相应治疗。出院时GOS评分5分者3例，4分12例，3分4例，2分2例，1分1例。按Hess-hunt分级，Ⅰ级者GOS 5分2例，4分1例;Ⅱ级者5分1例，4分8例，3分2例;Ⅲ级者4分3例，3分2例，2分2例;Ⅳ级1分1例。治疗结果好占68.18%(15/22)，结果差占27.27%(6/22)，死亡占4.55%(1/22)。随访时间5～47个月，平均17.2个月，随访患者20例，失访2例;随访结果好者8例(8/20，40%)，差者 10 例(9/20，45%)，死亡3 例(3/20，15%)，因严重肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 讨论

3.1 疾病特点 前交通动脉瘤处两侧额叶间，周围存在较多血管神经，与下丘脑、视交叉等关系紧密，解剖位置重要;瘤体形态复杂，又易被载瘤动脉等缠绕，处理困难，对手术技术要求高，采用显微手术损伤小、疗效较好〔2〕。老年患者基础疾病多，身体功能较差，多数对手术治疗有一定心理畏惧，宜根据其意愿、年龄、身体状况等选择具体治疗方式〔3〕。

3.2 手术技巧 ①手术时机:晚期手术在一定程度上可降低并发症，但再出血发生率明显升高;老年患者在等待过程中，一方面会因长时间卧床出现肺炎、排尿排便困难等动脉瘤再破裂的诱因〔3〕，另一方面易出现或加重焦虑、抑郁等心理障碍，影响手术疗效，因此宜尽早手术。本研究22例患者中有20例均于入院后8～72 h内手术，2例患者由于血压、血糖控制不理想而延后术期。②载瘤动脉定位:如前所述，前交通动脉瘤解剖位置复杂，在充分打开相关脑池、释放脑脊液到达前交通动脉区后，需分离蛛网膜等组织，清除陈旧积血，以充分暴露载瘤动脉〔4〕，注意保护穿支动脉及heubner回返动脉。③较大动脉瘤的处理:瘤体较大时，可通过临时阻断优势供血侧A1、穿刺抽吸、电凝灼烧等方式缩小瘤体并降低瘤体张力，宽颈动脉瘤可应用多枚动脉瘤夹组合夹闭瘤颈。

3.3 并发症及治疗 ①动脉瘤破裂:病死率很高，是最严重的并发症之一〔2〕，可临时阻断双侧A1并安装自血回输装置进行自血回收。本研究中出现3例动脉瘤破裂者均使用临时阻断夹暂时阻断双侧A1，为避免加重血管痉挛或出现脑缺血，阻断时间均在15 min内。②脑血管痉挛:术中器械、血液等的刺激会引起血管反射性痉挛收缩，出现脑缺血等损伤。为防止该并发症的出现，术中瘤体夹闭后予生理盐水冲洗术野以尽量降低脑池内积血量，取罂粟碱棉片贴敷载瘤动脉10～20 min，术后持续以血管扩张剂法舒地尔输注等，因此本研究中未出现严重脑血管痉挛。③脑积水:蛛网膜下腔出血进入脑室可引起阻塞性脑积水，本研究中10例蛛网膜下腔出血进入脑室者术中均行终板造瘘，4例出现脑积水患者均行脑室-腹腔分流术。有报道认为早期手术在一定程度上也可降低脑积水的发生率〔4〕。④电解质紊乱、肺部感染:老年患者由于体质弱、身体免疫力下降、基础系统疾病等因素，易出现电解质紊乱、肺部感染等症状，可予补充电解质及应用抗生素等对症治疗措施，加强术后护理。

1 Javalkar V，Banerjee AD，Nanda A.Paraclinoid carotid aneurysms〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(1):13-22.

2 Agrawal A，Kato Y，Chen L，et al.Anterior communicating artery aneurysms:an overview〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2008;51(3):131-5.

3 马金良，朱晓波.老年颅内动脉瘤的外科治疗体会〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(5):701-2.

4 Hernesniemi J，Dashti R，Lehecka M，et al.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms〔J〕.Surg Neurol，2008;70(1):8-28.