毕苗苗 洪 森 周鸿雁 仲 炜 王作霞 (吉林大学第三医院手术室，吉林 长春 30033)

糖尿病是发生于老年人中最常见的慢性内分泌代谢疾病，而黄斑水肿是导致糖尿病患者中心视力严重受损的主要原因之一。近年来众多医生们不断探索治疗糖尿病黄斑水肿(DME)的方法，包括激光治疗、药物治疗及手术等治疗方法。但经过多年的临床观察表明，上述各种传统的治疗方法均有一定的局限性。我院采用IVTA 4 mg/0.1 ml治疗老年DME，并根据FFA进行PRP预防其向增生性糖尿病视网膜病变发展，取得良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2007年11月至2010年8月，接受联合治疗的52例(77眼)，男18例(31眼)，女34例(46眼)。年龄53～78岁，平均(65.6±4.38)岁。糖尿病病史为1～22年，平均病史(11.57±2.13)年。5例6眼接受二次IVTA;1例2眼接受三次IVTA。依据FFA进行PRP。所有患者均除外青光眼、严重的玻璃体混浊及其他眼病。治疗后平均随访时间为10.29个月。

1.2 注药方法 患者行常规术前准备。在手术室内按眼科手术严格的无菌操作进行，倍诺喜滴眼液表面麻醉，消毒、铺巾、开睑。于近6:00位角膜缘后3.5～4.0 mm处即睫状体扁平部，用26G×1/2针头向球心方向刺入眼内、进入玻璃体腔内深达4 mm，经瞳孔观察确定针头位于玻璃体内，缓慢推注经过充分去除上清液的TA 0.1 ml，并指测眼压，观察眼底。如眼压明显升高则可行前房穿刺，抽取少量房水至眼压正常。术毕涂抗生素眼膏包眼。术后常规检查视力、眼压、前房、晶状体和眼底情况，行FFA及OCT(测量距离指色素上皮光带内侧至黄斑中心凹处视网膜内表面之间的距离〔1〕)检查。

1.3 光凝治疗 根据FFA，行次全视网膜光凝或全视网膜光凝。每周1次，4～5次光凝完成后1.5～3个月复查FFA，对新生血管未消退者和尚存无灌注区者追加光凝。在激光治疗期间，如患者出现黄斑水肿则需行IVTA，术后一周后观察术眼局部无炎症反应则继续行激光治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包对数据进行t检验。

2 结果

2.1 视力 注药前平均视力0.19±0.05，IVTA术后1，3，6个月平均视力分别提高至0.47±0.21，0.51±0.19，0.38±0.16，与治疗前比较差异均有统计意义(P＜0.01);注药后1个月91%(70眼)视力较术前提高，其中提高两行者占84%(65眼);注药后3个月与术前相比6.5%(5眼)视力无变化，其余患者视力均提高，其中提高两行者占88%(68眼)，与注药后1个月相比，视力继续提高占57%，视力不变占38%，视力回退占5%;到6个月时，与注药后3个月相比，7%(5眼)视力继续提高，23%(18眼)视力无变化，70%患者视力较注药后3个月有不同程度的下降。

2.2 CMT 注药前CMT平均值(545.46±162.5)μm，注药后1，3，6 个月为(242.71 ±47.93)μm，(198.35 ±39.56)μm，(272±98.13)μm，与治疗前比较差异均有统计意义(P﹤0.01)。以国人正常黄斑中心凹视网膜厚度为(146.83±8.39)μm来衡量〔2〕，ⅣTA 术后 1、3、6 个月分别有 18%、50%、10%的患者CMT恢复正常。

2.3 眼压 术后高眼压20例25眼(32%)。术后3 d发生12眼(15.6%)、1 w发生3眼(3.9%)、1个月发生1眼(1.3%)、3个月发生7眼(9.1%)、6个月发生2眼(2.6%)，其中1眼在注药后第9个月升高至28 mmHg，最大限度药物治疗后仍控制不理想达到49 mmHg，于注药后1年施以下方小梁180°选择性激光小梁成形术，术后随访眼压恢复正常。其余眼压升高均＜29 mmHg，基本药物治疗后降至正常。

2.4 FFA 治疗后FFA显示，早期视网膜黄斑区周围血管荧光渗漏较前明显减少甚至部分患者无渗漏，原视网膜无灌注区被激光斑覆盖。

2.5 复发情况 13例17眼(22%)出现黄斑水肿复发。术后3个月复发2眼(2.5%)、6个月复发3眼(3.9%)、7个月复发5眼(6.5%)、8个月复发4眼(5.2%)，1年复发3眼(3.9%)，其中5例6眼接受二次IVTA;1例2眼接受三次IVTA。

2.6 并发症 2例2眼(2.6%)出现赋形剂残留;1例2眼(2.6%)在术后第2天发生假性眼内炎;3例4眼(5.2%)出现晶状体后囊膜下混浊。1例1眼(1.3%)在接受第三次IVTA术后第2天玻璃内出现少量红细胞，视力由术前0.1降为0.02。半个月后玻璃体积血自行吸收，视力恢复至0.2。

3 讨论

老年DME主要是由于血管通透性增加，视网膜毛细血管异常渗漏，导致黄斑区视网膜细胞内核层和外丛状层液体的囊样积聚以及视网膜增厚〔3〕。TA作为一种长效糖皮质激素作用于眼组织的主要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性、稳定血房水屏障、抑制上皮细胞的增生和新生血管的形成。通过PRP，减少视网膜的代谢耗氧量，提高视网膜血流的自身调节功能，使组织水肿减轻，阻止新生血管生成。本组结果表明，IVTA术后第3个月时视力的提高达到最大值，黄斑区形态与正常眼最为接近，视网膜神经感觉层厚度最低，这与TA在玻璃体内中存留的时间相吻合〔4〕。4个月以上患者视力开始逐渐回退，观察到6个月时本组70%患者视力较注药后三个月有不同程度的下降，但与注药前相比视力仍有显著性差异(P＜0.01);5眼注药前视力差、黄斑区硬性渗出累及中心凹、OCT检查显示黄斑区视网膜致密增厚的，注药后视力改善不明显，提示对于有大量硬性渗出的黄斑水肿相对疗效不理想。这与Otani等〔5〕的黄斑小凹的硬渗与视敏度相关的理论一致。IVTA治疗后3个月疗效最为显著，但仍有50%的患者CMT值不能达到正常，且视力的平均值仅为0.51±0.19，这说明水肿并没有完全、彻底的吸收，水肿造成的视力功能损害仍未完全恢复。

17眼在术后3个月至1年后复发，提示药物只能暂时减轻黄斑水肿，没有解决黄斑水肿的根本原因。而再次注射4 mg TA后视力及黄斑区网膜厚度均得到改善，且随访过程中无严重并发症发生，提示重复注射并没有降低TA玻璃体内注射的安全性。但二次以上重复注射时，虽然仍可解决水肿问题，但视力提高的程度减轻。目前大部分文献〔6〕都认为单纯TA的作用时间是3个月左右，而本研究组中的88%的复发是在6个月以后，这说明IVTA联合PRP治疗后可以延缓水肿的复发。术后高眼压的患者20例25眼(32%)，其中发生在术后1 w内的占21%，这与Singh报道〔7〕结果吻合。发生在IVTA术后3个月的占9.1%，术后6个月的占2.6%，这说明激素性高眼压症在用药后的各个时间段内均可出现，建议长期监测眼压至少到注药后6个月。2例2眼(2.6%)出现赋形剂残留，经观察至术后两年仍未见明显吸收。这与治疗早期赋形剂去除不彻底有关，虽未对视力和视野产生损害，仍应引起关注，并且要密切观察残留物的位置以及大小。1例2眼(2.6%)于注药后第2天发生假性眼内炎，给予抗生素治疗两周后视力提高，并且眼部炎症完全消失，黄斑区水肿也完全恢复。无菌性假性眼内炎可能是对活性物质、防腐剂或混悬液中其他物质产生的一种毒性反应。严格的无菌操作以及密切的随访观察可以减少眼内炎的发生率。本研究中出现4眼并发性白内障和1眼玻璃体出血。白内障的发生机制尚不完全清楚，推测其与玻璃体内注药剂量和作用时间有关。国内外学者对IVTA术后发生玻璃体积血的报道甚少，本例的出现可能是进针时使新生血管破裂所致。以上研究结果表明，黄斑水肿严重损害老年糖尿病患者的视力，IVTA联合PRP治疗，在一定时间内水肿明显减轻，视力得到部分恢复，还可以延缓水肿的复发，是一种值得广泛应用的治疗DME的方法。但由于本组病例观察时间较短，尤其再次治疗的患者例数较少，故其确切疗效、重复治疗的安全性尚需要大样本、长期观察才能确定。

1 Otani T，Kishi S，Maruyama Y.Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography〔J〕.Am J Ophalmol，1999;127:688-93.

2 李秋明 郑广瑛.眼科应用解剖学〔M〕.郑州:郑州大学出版社，2002:131.

3 Gass JDM.Pathophysiologic and histopathologic bases for interpretation of fluorescein angiography.In:JDM.Stereoscopic atlas of macular diseases:diagnosis and treatment〔M〕.4th ed.Stlouis，Mo:Moshy-year Book Inc，1997:40-1.

4 Beer PM，Bakri SJ，Singh RJ，et al.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection〔J〕.Ophthalmology，2003;110(4):681-6.

5 Otani T，Kishi AS.Tomographic findings of foreal hard exudates in diabetic macular edema〔J〕.Am J Ophthalmol，2001;131:50-4.

6 Massin P，Audren F，Haouchine B，et al.Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema preliminary results of a prospective controlled trial〔J〕.Ophthalmology，2004;111:218-24.

7 Singh IP，Ahmad SI，Yeh D，et al.Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection〔J〕.Am J Ophthalmol，2004;138:286-7.