张 婷 陶春英 杨晓娟 李云芬 聂建云

（昆明医科大学第三附属医院，云南省乳腺癌临床研究中心，云南 昆明 650000）

乳腺癌术后硅凝胶假体重建与放疗的相关性研究进展

张 婷 陶春英 杨晓娟 李云芬 聂建云

（昆明医科大学第三附属医院，云南省乳腺癌临床研究中心，云南 昆明 650000）

乳房重建对恢复乳腺癌改良根治术后女性患者的形体和心理创伤起到了积极的作用。乳房硅凝胶假体植入乳房重建近年来成为乳腺癌术后乳房重建的手段之一。临床实践中，一部分乳腺癌患者接受硅凝胶假体植入术后，病检提示腋窝淋巴结转移，需要术后放疗。面对这样的情况，假体会不会妨碍放疗，放疗会不会影响假体质地或加剧包膜挛缩，成了一个颇具争议的问题。本文就乳腺癌植入假体与放疗疗效相关性作一综述。

乳腺癌；乳房重建；硅凝胶假体；放射治疗

乳腺癌是严重危害女性身心健康的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年增高[1]。乳腺癌改良根治术是根治乳腺癌的常规手术，术后造成乳房缺如，使女性形体美遭到破坏，乳腺癌患者术后产生极大心理压力。随着社会发展，女性愈来愈注重形体美，乳腺癌术后乳房重建也愈来愈受重视。

1 乳腺癌术后乳房重建方法

乳腺癌术后乳房重建方法的选择受多重因素影响，主要包括肿瘤的位置，病理类型，手术切除范围，手术风险，是否需要术前或术后放射治疗，局部和远位组织的可用性，所要重建乳房的大小和形状等。目前乳房重建的方法有自体组织肌皮瓣转移和乳房假体植入两种。

1.1 自体组织移植乳房重建

自体乳房重建的历史源于1895年，Czerny通过移植患者腹部脂肪瘤进行乳房全切术后重建；1896年Tasini首次采用背阔肌覆盖胸壁缺损，因血供不足和并发症而未能推广。1977年，Schneider和Muhlbauer几乎同时将背阔肌皮瓣（latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）乳房重建推广于临床应用中[2]。在随后的几十年中，各种自体组织皮瓣如横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等逐步出现[2]。1976年Fujino和1983年Shaw应用臀大肌肌皮瓣进行乳房重建，由于术中需变换体位，该术式并未得到推广。1982年Hartrampf等成功使用横行腹直肌肌皮瓣（TRAM flap）重建乳房，是目前自体组织移植乳房重建的主要方式之一。1989年Koshima等使用腹壁下深动脉穿支皮瓣（DIEP）重建乳房。自体组织重建手术创伤大，技术要求高，并发症较多，因此这一方法的使用受到一定限制[3]。

1.2 假体植入乳房重建

1963年Gerow和Cronin等首次用硅胶假体植入的方法重建乳房，硅胶假体成了乳房美容和乳腺癌根治术后乳房重建使用最广泛的生物材料[4]。假体植入乳房重建包括：一期假体植入乳房重建；二期组织扩张假体植入乳房重建；联合自体组织移植的假体植入乳房重建等。虽然假体植入存在一些缺点，包括血肿形成、感染、假体包膜挛缩、假体（扩张器）破裂等，甚至有时需要二次手术处理。但是研究表明，硅胶假体不会增加乳腺癌的患病率，也与免疫系统疾病、神经系统疾病和其他系统性疾病的发生无关[5,6]。使用假体进行乳房重建，具有创伤小、手术时间短、操作简单及并发症少等优点，并可根据患者情况选择合适假体。因此，乳房假体植入重建仍是目前较常见的一种重建术式，甚至越来越广泛应用于临床。

2 乳腺癌放射治疗

自Fisher 等提出“乳腺癌是一种全身性疾病”，近年乳腺癌的治疗趋向于综合治疗。乳腺癌根治术后的辅助性放疗可降低局部和区域淋巴结复发率，提高生存率。因此术后放疗对乳腺癌的治疗极为重要。美国临床肿瘤学会规定，肿瘤直径＞5cm或任何T4的肿瘤，以及（或）超过4枚腋窝淋巴结转移的患者在乳房切除术后均应接受放射治疗[7]。对于1～3个淋巴结转移的患者是否应接受放射治疗目前尚存在争议，但多数指南建议此类患者也应结合临床危险因素，评估复发风险，选择性地进行放射治疗。另外，放疗还是晚期乳腺癌姑息治疗的主要手段之一，特别是对于某些有症状的转移病灶，如骨转移、脑转移、胸壁转移等，放疗是目前首选的治疗方法。

3 假体植入与放射治疗

虽然假体植入乳房重建和放疗对乳腺癌患者都是重要的治疗手段，然而临床实践中，部分乳腺癌患者接受硅凝胶假体植入术后，病检提示腋窝淋巴结转移，需要术后放疗。面对这样的情况，假体会不会妨碍放疗？放疗会不会影响假体质地或加剧包膜挛缩？成了颇具争议的问题。

3.1 包膜挛缩

包膜挛缩是乳房假体植入术后的常见并发症之一，一般表现为乳房变硬、变形以及甚至乳头、乳晕移位、乳房皮肤坏死、假体外露、乳房假体移位、乳房疼痛等，在隆胸和假体重建中的发生率据报道在0%～50%之间不等[8]，其发生可造成严重的乳房畸形。

1980年Baken提出隆乳术后变硬的四型分级诊断标准[9]。Ⅰ级：置入假体后乳房手感柔软，假体不能触及；Ⅱ级：轻度变硬，可扪及乳房假体，视诊不明显。Ⅲ级：中度变硬，可轻易扪及乳房假体。Ⅳ级：高度硬化，视诊可看出假体形状，患者疼痛敏感，假体扭曲。

引发包膜挛缩的原因有多种：①假体的质量及性状：Chang[10]研究表明毛面型乳房假体包膜挛缩的发生率明显低于光面型乳房假体；②假体植入的位置：将假体植入到胸大肌后间隙，术后包膜挛缩的发生率明显低于将假体植入到乳腺后间隙；③血肿：马显杰等[11]认为术后血肿的形成是首要原因；④感染；⑤异物：袁伟伟等[12]认为无菌手套滑石粉是重要原因之一。

有研究表明包膜挛缩的发生与既往胸壁放疗史以及乳房改良根治术假体/扩张器植入后放疗有着密切的关系[13]。Ascherman等[14]指出，放射治疗还可以增加假体突出的发生率至15%。Reefy等[15]研究认为放疗可增加包膜挛缩的发生率。由于放射治疗可能增加假体感染、包膜挛缩、假体外露等并发症的机率，因此对于乳腺癌硅凝胶假体植入术后需要放射治疗的患者需慎重[14]。

3.3 假体对放疗的影响

美国纽约Memorial Sloan-Kettering癌症中心在第52届ASTRO会议上发布了两项研究结果，其中一项进行了五年数据回顾性分析，以确定乳腺假体是否对放疗疗效产生影响。在2004～2009年中197例局部晚期患者行乳腺癌改良根治术加假体植入乳房重建术，术后所有患者行50Gy剂量放疗，结果显示90%的患者获得95%～98%的临床靶区剂量，植入的假体未覆盖心脏和肺部靶向区域，也未增加其靶区剂量。由此可见，假体对放疗剂量影响较小。

3.4 放疗对假体的影响

Memorial Sloan-Kettering癌症中心在另一项研究中，对十年的数据进行了一项回顾性研究，其中151例TMN分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者，在乳腺癌改良根治术后立即将组织扩张器（tissue expander，TE）置入胸大肌后间隙，在术后化疗过程中将TE扩张，择期植入假体（中位间隔时间8个月），之后行胸壁和区域淋巴结放疗。长期（中位随访时间84个月）随访结果表明，17例患者因包膜挛缩、感染、假体变形、移位、破裂，行假体取出术。该研究表明，放疗对假体植入重建乳房的长期影响轻微，治疗效果较理想。

4 结语和展望

由以上资料可以看出，对于接受假体植入重建乳房的乳腺癌患者，假体的存在并不会影响放疗剂量，放疗对假体的影响主要是导致约10%左右的患者（17/151）包膜挛缩，尚未观察到其他并发症。这种术式可以在谨慎评估后实施。然而，乳房假体重建是否会掩盖或妨碍局部肿瘤复发的早期发现？虽然文献结果显示对于假体植入后约90%患者可获得95%～98%的临床靶区剂量，说明假体的植入可能一定程度影响放疗射线的穿透，是否有必要适当增加放疗剂量，或者选择更合适的放疗手段。并且，假体植入术后行放疗是否会改变患者的风险获益比，有待于进一步研究。

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