梁 民

（广西省南宁市第二人民医院眼科，广西 南宁 530031）

白内障术后感染性眼内炎的防治

梁 民

（广西省南宁市第二人民医院眼科，广西 南宁 530031）

白内障术后感染性眼内炎是一种发病急剧，进程迅速，常导致失明、眼球萎缩的手术并发症。本文就感染性眼内炎的危险因素、临床表现、治疗和防范等作一综述，以供临床参考。

白内障；感染性眼内炎

随着白内障显微手术技术水平的不断提高，白内障术后感染性眼内炎的发生率较过去明显降低。然而一旦发生感染性眼内炎常常对患者视力带来致命的后果，因此，对于研究白内障术后感染性眼内炎发生的原因及有效治疗就显得非常重要。

1 流行病学研究

1.1 发病率

Powe等[1]对1979/1991年关于白内障摘除术后并发症的文章进行分析，发现白内障术后眼内炎的发病率为0.13%。1998年Masket等[2]统计美国医生白内障手术发生培养阳性的眼内炎发病率为0.053%。目前，绝大多数统计资料显示其发病率为0.05%～0.13%[3]。

1.2 发病时间

白内障术后感染性眼内炎患者均发生于白内障术后1个月内，其中大部分发生于白内障术后2wk内[4]。因而，及时诊断及积极有效的治疗可控制感染发展，挽救部分视力。

1.3 致病菌

根据统计，约2/3正常人结膜囊中存在有正常菌群，细菌培养阳性率为53%～91%[5]，以G+球菌、G-杆菌常见，G+杆菌、G-球菌少见，偶见真菌。常见的菌株有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌[6]。实验证明感染性眼内炎的病原体80%来自患者结膜囊的细菌菌群[7]。当机体免疫功能低下，可使条件致病菌成为感染性眼内炎的主要致病菌。而G-菌属铜绿假单胞菌仍是引起爆发性感染性眼内炎的常见致病菌[8]。

2 易感因素

2.1 解剖因素

玻璃体是细菌、微生物极好的生长基，角膜、晶状体、玻璃体均为无血管组织。一旦发生感染，常会迅速蔓延，使用常规药物难以控制[9]。

2.2 患者因素

本身患有慢性消耗性疾病，器官移植，肿瘤化疗，糖尿病，免疫疾病，长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者，免疫功能低下，可增加感染的发生率。局部患有睑腺炎、睑缘炎、慢性泪囊炎、泪道阻塞、急性结膜炎的患者在手术过程中易将病原菌带入眼内引起感染。

2.3 医护人员因素

医护人员没有足够重视，不能严格执行无菌技术操作制度和手卫生制度，可引起手术眼污染或交叉感染，增加感染的发生率。

2.4 手术因素

2.4.1 手术室和手术器械

手术间消毒不严格，消毒后的手术包过期或被污染，一次性消耗品（手术衣包、注射器、手套）消毒不合格或已过有效期，手术中使用的眼内灌注液、黏弹剂、人工晶体、手术器械等被污染，均有可能引起致病菌感染。建议在进入眼内之前用平衡盐溶液冲洗器械可以降低手术源行感染机会[10]。

2.4.2 眼部消毒

眼睑、前额及额部皮肤用肥皂水擦洗后擦干，结膜囊用1∶7500升汞液冲洗后用生理盐水冲净，眼部皮肤用0.5%碘伏消毒可有效减少眼内感染的发生。

2.4.3 手术过程

手术切口愈长，切口愈合延迟可增加眼内感染机会。缝闭切口可降低眼内感染发生的可能性。超声乳化手术中由于灌注液不停循环，不利于细菌进入，通过细菌培养发现超声乳化的前房污染比例为7.6%，而白内障囊外摘除术为28.2%[11]。手术时间愈长，感染的可能性愈大，尤其是术中后囊膜破损玻璃体脱出者，眼内感染发生率增加5～10倍[12]。

3 临床表现

手术后细菌性眼内炎通常发生在术后1～7d，可有眼红痛、畏光、流泪、视力下降症状，球结膜充血水肿，角膜浸润术中，角膜后弹力层皱褶混浊，角膜后沉着物，前房渗出或积脓，瞳孔传入阻滞，人工晶体表面见渗出物，玻璃体黄白色混浊，眼底视网膜出血和黄白色浸润病灶。真菌性感染常发生于手术3周后，起病迟缓，症状较轻，前房积脓，瞳孔及玻璃体有灰白色纤维素样渗出，随后玻璃体混浊加重，最后引起视网膜病变。

4 诊 断

根据病史、临床症状、体征，结合A、B超检查和抽取房水或玻璃体液做涂片及培养阳性结果可作出诊断。由于取材部位及取材浓度不合适可致培养阴性。

5 治 疗

白内障术后感染性眼内炎可致患者视力丧失、眼球摘除等严重并发症。因此早期诊断、早期治疗对挽救视力至关重要。

5.1 药物治疗

5.1.1 抗生素药物

①β-内酰胺类：在细菌繁殖期起杀菌作用，对G+球菌、G+杆菌敏感，对G-杆菌敏感性很低。②头孢菌素类：第一代头孢菌素类对G+球菌有很强的抗菌活性。第二代头孢菌素类对G+球菌的抗菌作用与第一代接近或较低，对多数G-菌的作用增强。第三代头孢菌素类对β-内酰氨酶的稳定性较高，对G+菌的抗菌作用不及第一、二代头孢霉素，而对G-菌的作用较第二代更广泛、强大。第四代头孢菌素增强了抗G-菌的范围，杀灭绝大多数G-菌，对部分厌氧菌亦有抗菌活性。③大环内酯类：对大多数G+菌，部分G-菌及一些非典型致病菌有效。④氨基糖苷类：对各种需氧的G-杆菌的抗菌作用突出。⑤糖肽类：仅对G+菌，特别是G+球菌有强大的杀菌作用。⑥喹诺酮类：对大多数需氧G-菌有良好的抗菌活性，对G+菌的作用增强，对厌氧菌、分枝杆菌、军团菌及衣原体有良好作用。

5.1.2 抗真菌药物

①多烯类：系广谱抗真菌药，浓度在0.3～1.0mg/L时，即能抑制荚膜组织包浆菌、新型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌、曲霉菌属、镰刀菌属等。低浓度抑菌、高浓度可杀菌。②唑类：广谱抗真菌药。对念珠菌、曲菌、孢子菌、隐球菌、芽生菌和荚膜组织包浆菌等均有较强的抗菌活性。

5.1.3 糖皮质激素

在高效抗菌药物应用的同时，适当配合皮质激素治疗，有利于限制炎性反应所致的眼组织损伤，对保护有用视力是十分有益的。在最初48h全身使用糖皮质激素的回顾性研究表明在视力提高和屈光介质透明性上取得明显好的效果[13]。

5.1.4 给药途径

①全身用药：全身用药可以获得一个比较高的前房浓度，但是玻璃体浓度仍较低，因而不作为眼内炎治疗的首选途径。在病原菌培养结果回报前，一旦确诊眼内感染可选万古霉素+头孢他啶+甲基强的松龙静脉点滴。②抗生素眼液和结膜下注射：能在前房内达到有效浓度，而在玻璃体腔内浓度仍达不到有效浓度。③前房冲洗：前房冲洗可直接清除有毒物质，但前房冲洗是一种创伤性操作，可加重眼部反应，增加感染概率。单独行前房冲洗尚不能控制感染，必须联合玻璃体注药或玻璃体切除。④玻璃体注射：可使药物在眼内迅速达到有效治疗浓度[14]，是目前治疗眼内感染的主要给药途径。对确诊者可使用万古霉素+头孢他啶注射[15]，然后根据病原菌培养及药敏结果调整用药。

5.2 手术治疗

玻璃体切除术能有效控制感染，但对于视力手动及以上的病例无益处，而对视力为光感及无光感者有较好的效果[16]。但玻璃体缺乏，增大了药物毒性。在考虑有病情恶化，药物治疗无改善，视力严重减退，A超或B超提示玻璃体混浊明显，由绿脓杆菌、链球菌等毒性大的致病菌引起的急性眼内感染可尽早行玻璃体切除术。

6 预 防

做好相关的预防工作，可将眼内感染的发生率降低，避免对患者视力造成不可挽救的后果。

6.1 术前

抗生素眼液点眼，目前主张使用喹诺酮类药物。术前剪睫毛并不能降低眼内感染的发生[17]。而应用聚维酮碘消毒结膜囊，配合应用抗生素能降低眼内感染的概率[18]。

6.2 术中

严格执行无菌操作，正确使用手术粘贴巾包裹睫毛根部，减少眼内操作的次数，选择小的手术切口，保持良好的前房形成，避免后囊膜破裂，缩短手术时间，可降低感染性眼内炎的发生。

6.3 术后

严密观察病情变化，局部使用抗生素眼液治疗。

7 总 结

白内障术后感染性眼内炎可迅速造成失明，对患者及家庭造成极大的影响。做好预防措施，严密观察病情，及时诊断，及时有效的治疗才能将危害性降到最低。

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