尚 悦

（阜新矿业集团总医院，辽宁 阜新 123000）

标准胃癌D2根治保脾术后胰瘘7例临床分析

尚 悦

（阜新矿业集团总医院，辽宁 阜新 123000）

目的探讨标准胃癌D2根治保留脾脏术后胰瘘的病因、临床表现、诊断与预防及治疗方法。方法对7例胃癌全胃根治术后胰瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果7例患者出现胰瘘可疑症状的时间分别为术后第4、5、6、8、10天。5例出现心动过速（HR＞120次/min）、持续发热（T＞38.5℃）和血白细胞升高（WBC计数＞15×109/L）。影像学检查胸片7例均提示胸腔积液，5例CT检查提示腹腔积液，2例同时伴有胰腺肿胀。7例腹腔引流液淀粉酶均＞10000U/L。7例患者中5例经保守治疗3周后治愈，1例经再次手术引流后1个月治愈。结论标准胃癌D2根治保脾手术术中胰腺损伤是导致根治术后胰瘘的主要原因；术中仔细解剖防止副损伤，充分引流，术后早期诊断，有效治疗是保证术后胰瘘治愈的关键。

标准胃癌D2根治保脾手术；手术后并发症；临床分析

胰瘘近年来随着胃癌标准D2根治保留脾脏手术的普及，术中清扫10、11组淋巴结导致胰腺损伤所致胰瘘并发症发生的可能性较前有所增加，2010年1月至2012年9月我院胃肠外科共施行胃癌标准D2根治保脾手术40余例，其中7例并发了术后胰瘘。具体情况，叙述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

行标准胃癌D2根治保留脾脏术的7例患者中，男5例，女2例，年龄35～70岁。5例肿瘤位于胃体大弯侧，2例位于贲门，所有患者术前检查及术中探查均未发现远处淋巴结转移、腹膜种植转移和其他脏器远处转移。

1.2 方法

7例患者均行标准胃癌D2全胃根治切除 保留脾脏手术，术中均将脾脏及胰腺体尾部充分游离后置于腹腔外，进行“立体解剖”[1]行10、11组淋巴结清扫，7例患者均术中放置两枚腹腔引流，所有患者术中均未施行联合脏器切除术。

1.3 临床表现和诊断

7例患者出现胰瘘可疑症状的时间分别为术后第4、5、6、8、10天，病程中病程中5例患者有不同程度的腹胀或上腹部疼痛以及上腹部压痛。5例患者出现心动过速（HR＞110次/min）、持续发热（T＞38.5℃）和血白细胞升高（WBC计数＞15×109/L）等全身中毒症状，2例患者仅出现引流液异常，无临床症状。影像学检查胸片及彩超7例均提示胸腔积液，5例行胸腔穿刺引流，5例CT检查提示腹腔积液，2例同时伴有胰腺肿胀。7例腹腔引流液淀粉酶均＞10000U/L。7例患者中5例经保守治疗3周后治愈，1例经再次手术引流后1个月治愈。7例患者均因术后腹腔引流管持续引流出富含胰酶的稀薄液体而确诊，引流液每日50～200mL 呈灰白色，浑浊，内含颗粒样坏死组织，淀粉酶含量＞10000U/L。1例经再次手术探查发现胰周积液，伴胰头及周围组织感染坏死，腹腔积液而确定诊断重症胰腺炎。病程中6例者行消化道造影检查未发现有吻合口漏，1例患者经再次手术探查排除吻合口漏或十二指肠残端漏。

2 结 果

7例患者中6例由于术中预防性放置了胰床引流而未再手术，在确诊胰瘘后通过调整引流管使引流更加充分，并经胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染及支持治疗3周后引流量逐渐减少而治愈。1例患者尽管术中放置了引流管，但由于引流不畅、持续高热而于术后2周再次手术行空肠造瘘加膈下、胰床引流，急诊手术探查发现左膈下及胰体尾部大量脓苔，未见吻合口漏，行清除坏死组织，充分引流，历时1个月余治愈。全组7例均治愈出院。

3 讨 论

目前联合脾脏与胰体尾切除的胃癌根治术是临床应用较为广泛的一种术式，相关主治医师大多都赞同：如果癌症细胞没有侵犯胰脏，那么可以保留胰脏，以使其继续发挥作用。而对于脾脏是否要进行切除，以防胃癌复发，大家没有广泛的共识，还需要我们进一步探究。近年来关于胃癌根治保留脾脏手术，行淋巴结清扫的手术方式，也是争议颇多，北京肿瘤医院的季加孚认为，脾脏对人体免疫功能的贡献是十分巨大的，胃癌患者肿瘤直接侵犯脾脏或脾门的机会并不多[1]。以往的实验结果表示，进行胃癌手术时若不将脾脏切除，只是进行脾门淋巴结清扫，则胃癌的复发率较高，治疗效果较差。但随着医疗水平的不断提高，人们对于脾脏的重要作用渐渐明晰，保留脾脏这一重要观点便被大家广泛的接受。而且随着相关手术器材的不断更新、手术方法的不断进步，我们完全有可能对脾门淋巴结进行较为完整的清扫。为保留脾脏作出相关努力[1]。但是由于手术难度的增加，导致术中胰腺的副损伤概率有所增加，术后胰瘘并发症也随之增加，本研究也是基于以上观点，对保脾术后的胰瘘这一并发症的发生因素、诊断与治疗进行探讨和分析。

文献报道胃癌根治术后胰瘘发生率为8%～49.7%[2,3]，有研究将胰瘘的诊断标准定为：①手术后3～10d引流液淀粉酶浓度＞血清淀粉酶浓度正常高限值3倍，每天引流量＞50mL；②有以下1项或几项临床表现者：腹膜刺激征、进行性腹痛、体温＞38.5。③白细胞计数＞15.0× 109/L、影像学检查或再次手术证实为胰瘘及吻合口裂开[4]。我们将术后胰瘘分为三级：①A级：患者没有相关的临床症状，胰瘘能够自行愈合，病程不超过3周。②B级：患者有腹痛、发热和白细胞增高等相关临床症状，腹腔引流通常持续3周以上。③C级：患者出现严重的脓毒血症，或伴有多脏器功能障碍，需重症监护治疗，一般需要再次手术治疗。基于以上标准本组7例患者分为A级2例，B级4例，C级1例。标准胃癌D2全胃根治切除保留了脾脏手术要求彻底切除胰腺前后被膜，清除10、11组淋巴结，脾动静脉骨骼化，直接导致了行淋巴结清扫时损伤胰腺组织的可能性增大，从而导致术后胰瘘的发生。本组7例患者胰瘘的发生均与术中胰腺组织损伤有关，但其中2例仅仅出现了引流液的异常，而无相应临床症状出现，4例出现了腹部体征及胸腔积液，但经保守治疗治愈，仅1例患者出现了重症胰腺炎症状而行二次手术，术中仅见胰周满布脓苔，胰腺肿胀，充分引流后治愈。

总结分析上述病例，笔者认为，在行标准胃癌D2全胃根治切除保脾术时，我们应该注意的有：手术过程中应细致，在进行脾门淋巴结清扫时，应将脾与胰体尾等器官充分游离至腹腔以外，让解剖工作更易进行，手术视野更加明晰。使手术的成功率大大增加，而且脾门淋巴结的清扫完全的概率也大大增加。在游离脾脏时应选择合理入路，减少对脾脏的损伤，入路一定要在后腹膜Toldt筋膜上正确的间隙进行游离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带等，过浅或过深则可能伤及胰尾或肾上腺及其血管；以脾脏为依托，逐步游离连同胰体尾翻向右侧直至腹腔外。在进行11组淋巴结清扫时应注意对胰大动脉和胰横动脉的保护，防止由于血管损伤导致胰尾部缺血坏死导致胰瘘的发生，同时在手术中视患者条件，选取相应术式，降低手术风险。术后应通过各种征象，早期发现胰瘘，做到早期诊断与治疗，胃癌治术后胰瘘的临床症状无特异性，容易被手术后全身反应、切口疼痛等症状掩盖。若施行胃癌根治术后，出现不明原因的发热、腹痛、腹胀、心动过速、无症状性低氧血症等，亦或者发生白细胞计数异常升高，特别是伴有上腹部压痛等腹膜炎体征时，应对这些症状予以高度的重视，及早行针对性检查以明确诊断。标准胃癌D2根治保脾术由于将脾脏完全游离出腹腔，有可能继发严重的膈下感染，本组1例患者二次即为早期胰瘘继发严重的膈下感染，术后引流不畅致病情进展，二次手术治疗。根据这种情况，我们要在临床护理的过程中加倍重视胰瘘的发生，一旦发现有特殊的临床症状就要立马施行通畅的引流。我们可以根据上文所提到胰瘘的相关分级进行有针对性的治疗，如A级胰瘘患者没有相关的临床症状，胰瘘能够自行愈合，病程不超过3周。通畅引流即可治愈B级胰瘘，患者有腹痛、发热和白细胞增高等相关临床症状，腹腔引流通常持续3周以上。需要禁食、部分或全肠外营养、胃肠减压等方法进行治疗。对于有腹痛或者白细胞升高的患者，需使用广谱抗生素。可行超声或CT检查，出现胸腔积液或腹腔积液，尽早行穿刺引流，以免B级胰瘘转化为较为严重的C级胰瘘。C极胰瘘，患者出现严重的脓毒血症，或伴有多脏器功能障碍，需重症监护治疗，应积极再次手术探查，清除腹腔内感染坏死物，建立通畅的引流，术中应同时作空肠造瘘以利术后肠内营养支持治疗。因此我们可以得出，虽然标准胃癌D2全胃根治切除保留脾脏手术手术风险较大，出现胰瘘的可能性大，但只要做到术中精细解剖，严格按照解剖间隙游离，术后发生胰瘘后争取做到早期诊断治疗，积极改善引流，治疗全程重视营养支持和合理应用抗生素，完全能够降低患者的病死率。保脾的脾门淋巴结清扫术是安全可行的，应积极推广这种合理的手术方式。

[1] 季加孚,李子禹.胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤的风险[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):508-509.

[2] Yasuda K,Shiraish iN,Adachi Y,et al Risk factors for complications following resection of large gastric cancer[J].Br J Surg,2001,88 (6):873-877.

[3] KunisakI C,Shimada H,Ono H,et al.Predictive factors for pancreatic fistula after pancreatico splenectomy for advanced gastric cancer in the uppe r third of the stomach[J].World J Gastroenterol,2006, 10(1):132-137.

[4] Cullen JJ,Sarr MG,Ilstrup DM.Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy:incidence,significance,and management[J].Am J Surg,1994,168(4):295-298.

R735.2

B

1671-8194（2013）11-0204-02