陈尚远 葛 彪 耿 旭 高永芝 徐玉清 王海波

（江苏省沭阳县中医院介入科，江苏 沭阳 223600）

介入治疗产后出血的临床观察

陈尚远 葛 彪 耿 旭 高永芝 徐玉清 王海波

（江苏省沭阳县中医院介入科，江苏 沭阳 223600）

目的探讨介入治疗在产后大出血中的临床疗效。方法对15例产后大出血保守治疗无效产妇均采用Seldinger技术穿刺股动脉，行双侧髂内动脉和子宫动脉造影，明确出血部位，用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉或髂内动脉前干以达到止血目的。结果15例患者采用介入治疗方法均有效控制出血，纠正患者休克状态，保留了子宫。术后均恢复良好，无严重并发症发生。结论介入治疗能够有效控制保守治疗无效的产后出血，提高产妇发生产后大出血的生存率。并且介入治疗具有时间短，止血快，并发症少的优点。值得临床推广。

产后出血；动脉栓塞；介入治疗

早期产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500mL者，超过1000mL则为重度产后出血，是产妇死亡的最主要原因。产后24h后至6周发生的出血称为晚期产后出血，常见于产后1～2周[1]。以往对这类患者经保守治疗无效时，常采用髂内动脉（或子宫动脉）结扎术还有子宫切除术。但髂内动脉（或子宫动脉）结扎术创伤大、技术难度高、止血成功率低。子宫切除术将使患者永久失去子宫，丧失生育能力，无疑会给产妇带来生理上和心理上的巨大伤害。介入治疗产后出血以其止血快、并发症少、能够保留子宫等优点在临床上已经得到一定的推广。我院近年对15例经保守治疗无效的产后出血患者进行了子宫动脉栓塞或髂内动脉前干栓塞，取得了满意的止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例产后出血患者，年龄21～39岁，初产妇6例，经产妇9例，自然分娩7例，剖宫产8例。累计出血量方面，少于1000mL者7例，其中4例伴胎盘残留，1000～2000mL者8例。均经积极输液、输血、各种止血方法等保守治疗无效，即行介入治疗。

1.2 方法

在行宫腔内纱布填塞，内科止血、输血、补液，抗休克、预防DIC等治疗基础上，在患者生命体征相对平稳，适合搬动的前提下，尽快送患者至导管室。采用Seldinger技术，于局麻下行经皮股动脉穿刺，置入血管鞘，经鞘管送入子宫动脉导管（RUC导管）或Cobra导管。在导丝协助下把导管送至对侧髂内动脉并行DSA造影，观察出血部位，寻找出血血管。如患者病情危重或出血动脉不能明确时，就栓塞髂内动脉前干即可，然后导管成袢插入同侧髂内动脉，行DSA造影后栓塞其前干。但多数出血动脉为子宫动脉，如患者一般情况尚好，尽可能超选择插管至双侧子宫动脉并栓塞，因双侧髂内动脉前干栓塞可能会导致膀胱坏死等并发症。无论采用何种栓塞方式，在栓塞完毕后均需行双侧髂内动脉造影，证实出血动脉均已栓塞完全后拔出导管。穿刺点压迫止血15min，局部加压包扎。患者穿刺侧下肢制动6h，卧床休息24h。术后补液、抗炎及继续病因治疗。

2 结 果

15例产后出血患者采用双侧子宫动脉或双侧髂内动脉前干栓塞后出血均即刻明显减少或停止，血压回升，生命体征渐趋恢复正常。所有栓塞手术均一次性成功，耗时约40～60min。术后患者主要表现为下腹坠胀疼痛，下肢乏力。部分患者出现低热，经对症处理后好转。患者分别于5～10d后出院，随访2～4个月，患者情况良好，月经恢复正常，无严重并发症发生。

3 讨 论

3.1 产后出血的病因及传统治疗方法

造成产后出血的原因很多，包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫过度扩张、羊水过多、凝血功能障碍和软产道损伤等，其中子宫收缩乏力和胎盘因素是最为常见的[2]。传统的治疗手段包括子宫按摩、宫缩剂治疗、软产道裂伤缝合、宫腔填塞纱布，对于出血较为严重的产妇可给予髂内动脉（或子宫动脉）结扎术、子宫切除术[3]但髂内动脉（或子宫动脉）结扎术后由于髂内动脉远端管腔没有闭锁，血流仍可通过交通支达到子宫动脉，所以再出血的可能较大[4]。且该方法技术难度大，髂内动脉结扎后将无法进行栓塞治疗。子宫切除术以生育功能丧失为代价，对患者身心伤害极大，且产妇多处于休克状态，难以承受麻醉和手术。

3.2 产后出血介入治疗适应证与禁忌证

适应证：①经保守治疗无效的各种重度产后出血的患者。②产后出血达1000mL以上，经保守治疗后仍有出血倾向的患者；③胎盘植入处理胎盘前的预防性动脉化疗栓塞。④晚期产后出血1次出血达500mL，经保守治疗后仍有出血倾向的患者。相对适应证：①子宫动脉结扎后仍有阴道出血的患者。②子宫切除后盆腔仍有活动性出血的患者。③前置胎盘、胎盘植入等高危因素剖宫产或引产前的患者。禁忌证：①合并其他脏器出血的DIC患者。②生命体征极度不稳，不适合搬动者。③其他不适合介入手术的患者，如对比剂过敏等[1]。

3.3 介入治疗产后出血的理论基础

介入治疗产后出血主要是在DSA血管造影机下对患侧行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，寻找出血动脉（多数为子宫动脉），出血动脉明确后超选择插管至出血动脉并栓塞止血。当患者病情危重或一时不能明确出血动脉则栓塞双侧髂内动脉前干即可。栓塞剂一般选择中效的新鲜明胶海绵颗粒，直径1～3mm，在栓塞后2～3周栓塞剂可被吸收，血管内血液复通。它只栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了子宫、卵巢、膀胱等盆腔脏器毛细血管侧支循环通畅，此时腹壁下动脉、肠系膜下动脉及旋股动脉会通过侧支循环向它们供血，故不会影响卵巢的血供，不致出现盆腔器官缺血坏死[5]。我们在对15例患者栓塞中多使用560～1000um的新鲜明胶海绵颗粒，效果良好，未出现严重并发症。

3.4 介入治疗产后出血的并发症及处理

并发症主要有：①疼痛：本组15例患者栓塞后均出现不同程度的下腹胀痛。考虑为栓塞后子宫因缺血宫缩增强，还有子宫缺血后释放致痛化学物质所致。予以肛塞消炎痛栓即可缓解，一般持续24～48h后疼痛消失。②下肢乏力：考虑为栓塞后支配下肢的神经缺血损伤所致，短期即可恢复。本组有5例出现此症状。③发热：栓塞后出血吸收可致发热，一般对症处理即可。④宫腔感染：产后出血的患者身体虚弱，抵抗力差。同时子宫动脉栓塞后利于细菌繁殖。所以围术期和术中抗生素的应用是必要的。本组无此并发症发生。⑤穿刺部位血肿：拔管后穿刺点压迫时间需15min左右，无出血时再加压包扎。穿刺侧下肢需制动6h，卧床24h。这样一般可避免血肿发生。⑥卵巢功能损伤：当子宫动脉栓塞时，卵巢动脉继续供血，盆腔内大量交通支会在子宫动脉栓塞24h后即恢复对卵巢血供，故认为介入对卵巢功能无影响，或即使有影响，亦是轻微，短暂和可逆的[6]。

综上所述，介入治疗产后出血具有止血快、创伤小、操作简单，可保留子宫，无严重并发症等优点。值得临床推广。

[1] 王绍光.实用妇产科介入手术学[M].北京:人民军医出版社,2011.

[2] 陈春林,马奔,刘萍,等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志,2001,36(3):33-136.

[3] 于大芳,韩爱卿.产后出血相关因素及对策[J].中国妇幼保健,2008, 36(23):140-5141

[4] 杜冬青,贺朝,张春利,等.UAE治疗20例难治性产后出血疗效分析[J].当代医学,2010,14(29):7-49.

[5] 张阳,华元人,何玉,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫大出血[J].实用全科医学,2006,4(2):160-161.

[6] 周琦,赵友萍.产后出血血管介入治疗进展[J].实用妇科与产科杂志,2005,4(21):197-199.

R714.46+1

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1671-8194（2013）11-0179-02