李晓惠 张春梅

（延边妇幼保健院，吉林 延边 133001）

191例产后出血的原因探讨

李晓惠 张春梅

（延边妇幼保健院，吉林 延边 133001）

目的探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。方法回顾分析我院近3年来收治的191例产后出血患者的分娩方式、出血原因及抢救措施。结果出血原因中宫缩乏力占37.70%，胎盘因素占12.04%，软产道损伤占2.09%。影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症和人流引产史。结论产后出血是多种原因和多种危险因素所致，应针对具体病因综合应用药物和各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。

产后出血；高危因素

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500mL。是分娩期严重并发症，为产妇重要死亡原因之一，在中国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征）后遗症，故应特别重视做好防治工作[1,2]。因此，积极防治产后出血是产科工作者的一项重要而又艰巨的任务。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2010年1月至2012年12月分娩数3752例，产后出血191例，占分娩总数的5.0%。其中经产妇62例，剖宫产24例。分娩前出现宫缩乏力者72例，巨大儿28例，羊水过多4例，双胎6例，胎盘因素23例，宫颈裂伤4例，患妊高症、乙肝及重度贫血者10例、合并子宫肌瘤2例，社会因素剖宫产12例。

1.2 诊断标准

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500mL，失血性休克指低血容量致血压下降，面色苍白，皮肤湿冷，头晕，脉搏快弱，严重伴有心慌及不同程度的意识障碍，尿量减少等临床表现。

1.3 方法

测量产后出血主要用容积法及称量法。

2 产后出血原因

2.1 子宫收缩乏力最常见

其原因：①产程过长或难产，产妇体力消耗过多。②临产后使用过多麻醉剂，近年来随着要求无痛分娩人数增多，第二产程出现宫缩乏力。③产妇精神因素非常重要，过度紧张、疲劳，致产程延长。④经产妇占有相当比例，胎儿普遍偏大，产程进展好，子宫肌纤维有退行性变，易引起宫缩乏力，且笔者发现部分有生男愿望者当知道又生女婴时，立即表现有宫缩乏力。⑤因社会原因无宫缩情况下剖宫产者出现宫缩乏力，且出血量多。⑥合并全身性疾病，妊高症、乙肝、重度贫血等均可致宫缩乏力。⑦双胎妊娠、巨大儿、羊水过多使子宫过度膨胀，肌纤维过度伸展。⑧子宫畸形或合并子宫肌瘤，影响子宫收缩。

2.2 胎盘因素

①胎盘、胎膜残留，影响子宫收缩而出血。②胎盘粘连：部分胎盘粘连时胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩而出血。③前置胎盘：术中进宫腔取胎头时胎盘出口出血多，取出胎盘后子宫下段收缩不良易出血。④胎盘嵌顿或滞留均影响宫缩而出血。⑤胎盘植入：临床少见。部分性胎盘植入时往往出现大量出血。⑥副胎盘延伸至子宫下段时影响其收缩而出血。

2.3 软产道裂伤

子宫收缩力过强，产程进展过快，接产时保护会阴不当或阴道手术助产操作不当等均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤。临床上亦常见因胎心减慢或胎儿偏大而过早行会阴侧切开术，引起失血过多。

2.4 凝血功能障碍

少见。常因重度妊高症、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等发生DIC，引起难以控制的大量出血。

3 治 疗

3.1 子宫收缩乏力性出血的处理

加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫同时宫底部肌注缩宫素20U，然后缩宫素20U加入5%葡萄糖500mL内维持静点，使子宫处于良好的收缩状态。如效果不佳，可用卡孕栓1mL塞入直肠内使子宫强烈收缩而止血。经上述处理宫缩仍不好时采用宫腔填纱，局部压迫止血。子宫切除应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。

3.2 胎盘因素出血的处理

若胎盘粘连或剥离不全时应立即手剥胎盘。胎盘胎膜残留徒手取出困难时可用大刮匙清宫。前置胎盘术中操作要迅速、准确。胎盘植入时可考虑切除子宫。

3.3 软产道裂伤出血的处理

需及时准确地修补、缝合裂伤以止血。疑宫颈裂伤时，用两把卵圆钳钳夹宫颈前后唇向阴道外口牵拉，并逐步移动卵圆钳，直视下观察裂伤情况，如裂伤深出血多时用可吸收线缝合。阴道裂伤缝合时，注意避免遗留死腔及缝线穿过直肠。

3.4 凝血功能障碍出血的处理

分娩期已有出血的产妇，应针对病因治疗，如血小板减少症应输血小板，再生障碍性贫血应输新鲜血，如发生DIC应尽全力抢救。

4 预 防

①做好产前保健：及时诊断，治疗孕期的各种并和症，如妊高症、肝脏疾病、贫血等。②对有产后出血潜在危险因素者，应加倍小心，临产时做好输血准备，严密观察产程进展。③加强待产工作，严密观察产程，做到适时分娩，避免产程延长。④正确处理分娩，尤其是正确处理第三产程，将会明显减少产后出血发生率。⑤预防性宫缩剂的应用，可以较少产后出血量及产后出血的发生率。

5 讨 论

5.1 胎盘娩出前的产后出血称为第三产程出血。出血可在胎盘娩出之前或/其后，可能没有突然的大量出血，但有持续的中等量出血，一直到出现严重的血容量不足。尤其是胎盘娩出后的出血，持续的渗血可导致大量失血。

出血的影响很大程度取决于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩时的贫血程度。产后出血的一个迷惑人的临床特征为脉率和血压可高于平均水平，一直到大量出血。血压正常的孕妇对失血的反应可为一定程度的高血压，至少在最初是这样的。而高血压的妇女可能在血容量很低的情况下血压正常，致使低血容量一直到很晚期才被认识。

由于胎盘暂时的部分剥离，在所有的分娩中第三产程出血是不可避免的。当胎盘剥离时，剥离面的出血可立即从阴道流出（Duncan机制）或暂时隐藏于胎盘或胎膜后：（Scbultze机制）直到胎盘娩出。

第三产程出现任何外出血，如果宫缩不好，应行按摩。如果出现胎盘剥离迹象，应按压宫底促进胎盘娩出。脐带延长表明胎盘下降。如果继续出血，必需行人工剥离胎盘。

5.2 除非宫腔内或阴道内的积血未被发现，或者子宫破裂导致腹腔内出血的情况下，产后出血的诊断应该是明显的。是因宫缩乏力还是由于产道损伤引起的产后出血的鉴别诊断，由子宫的状态来判定。如果子宫收缩很好，仍有持续的出血，那么出血的原因很可能是裂伤。出新鲜血也表明是裂伤，为明确裂伤为出血原因，仔细检查阴道、宫颈及子宫。

有时，出血可由宫缩乏力与创伤共同引起，尤其是手术分娩后。一般而言，分娩后均应仔细检查宫颈和阴道，以明确裂伤造成的出血。应适当用些麻醉剂以减轻检查的不适。臀位分娩、内倒转术以及既往剖宫产史阴道分娩后，必须检查宫腔、宫颈以及阴道。同样，第二产程有异常出血时也应这样检查。

5.3 小块残留的胎盘组织很少引起急性产后出血，但常引起产褥晚期的出血。必需常规产后检查胎盘。如果部分胎盘缺失，应探查宫腔，清除宫腔残留，对于持续产后出血者更应如此。残留的副胎盘小叶偶尔可为产后出血原因。

我院191例产后出血均经在查找原因、制止出血的同时，积极补充血容量，纠正休克，而无一例切除子宫。笔者认为治疗产后出血的关键措施是：排空子宫、加强宫缩、及时缝合软产道裂伤和维持机体血容量。从出血原因看，宫缩乏力和胎盘粘连、残留仍是两大主要原因，宫缩乏力所致产后出血与妊娠合并症、并发症密切相关，这要求我们要做好产前宣教，指导孕妇合理营养，减少巨大儿的发生率，防止子宫因过度膨胀致宫缩乏力，亦可降低剖宫产率，从而达到减少出血。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:799-805

[2] 段涛,丰有吉.威廉姆斯产科学[M].山东科学技术出版社,2006: 562-564.

R714.46+1

B

1671-8194（2013）11-0176-02