周 成 李 震

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473200）

某市中心医院静脉用药调配中心差错分析及整改措施

周 成 李 震

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473200）

目的通过对我院PIVAS开展一年来出现的各类差错进行分析，为促进临床合理用药，提供优质药学服务作参考。方法依据药品说明书、《中华人民共和国药典》、《新编药物学》等相关资料，针对2010年12月至2011年11月我院PIVAS出现的各类差错进行总结分析，并提出改进措施。结果PIVAS差错率为0.08%，主要是不合理医嘱、漏审和误审、排药核对差错、配置差错、退药没及时找出。结论通过总结分析差错，制定并实施整改措施，差错率明显下降，促进临床合理用药。

静脉用药调配中心；差错分析；整改措施；合理用药；药学服务

我院于2010年12月8日成立静脉用药调配中心，虽然制定了严格的操作规程，但因我院为三级甲等医院，用药量大，药品品种复杂，另外中心药师都比较年轻，指导用药经验不足，护理人员也是首次正式参与到药品调配过程中，加之工作量日渐增加，难免在各个环节出现差错。给药品管理和临床科室造成不良影响[1-4]。现将中心开展以来出现的的差错进行归纳总结，吸取经验教训，减少差错发生，为临床提供安全有效的药液。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2010年12月至2011年11月本中心工作流程中所发生的各类差错。

1.2 方法

建立各类差错登记制度，及时准确记录，如实登记每一项差错。认真细致分析，定期总结汇报。

2 结果和分析

本中心一年来共配置静脉输液401540袋，各类差错312起，差错率为0.08%。

2.1 不合理医嘱87组，占总体的28 %

①药品超过5种：2007年5月1日实施的《处方管理办法》规定，每张处方不得超过五种药品。②溶媒选择不当：如依达拉奉+葡萄糖氯化钠，说明书规定本品必须用生理盐水稀释，（与各种含有糖分的输液混合时，可使其的浓度降低，药效下降)。③氯化钾超剂量：静滴时，速度宜慢，浓度不能超过3%，否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。④中药制剂和其他药物混加：醒脑静+氯化钾，醒脑静为中药制剂，根据卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》规定：中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。⑤氧化还原反应维生素C+维生素K1，维生素K1具有酮式结构，有氧化性，维生素C因烯醇结构具还原性，两药配伍可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失，不宜同用。⑥配伍禁忌表中所列的药品。

2.2 漏审和误审13组，占4%

由于审核的医嘱信息量大，加上药师比较年轻，实践能力较差，对有疑问的医嘱来不及查阅文献资料进一步解释，只能凭主观经验判断，难免出现漏审误审。

2.3 排药核对差错160 组，占51%

①批次分错筐：排药时注意力不集中，聊天接电话等导致将各批次药品放错相对应药筐中，如0批标签放在1批筐中，本该打包的药品却配置。②大输液标签贴错：将0.9%氯化钠注射液100mL标签贴在0.9%氯化钠注射液250mL上，这种现象最常见。③同类但含量不同的药品混取：如硝酸异山梨酯25mg和硝酸异山梨酯10mg同一厂家，外包非常相似，易混淆。

2.4 配置差错25组，占8%

①两筐药品混拿 由于一批配置量大，配置人员精神紧张，配置时取一筐内大输液，而药却是第二框内的。②合筐时同类药品剂量不同放在一筐，加错剂量。③没排水或没减药量 例如0.9%氯化钠注射液只需30mL，排药时没标记，配置人员直接用50mL注射液加药，10%氯化钾5mL加成10mL。④没加药就传出 配置到最后，人员疲惫，慌乱中会把没有配置的药品传出。

2.5 成品审核差错15组，占5%

①没审出质量有问题的药液 如成品变色等问题复核药师没及时审核出。②打包时放错科室，例如误将肿一的成品送到肿二。③批次放错没审出 排药分筐时将批次分错，二批排在一批次，审核配置人员未发现，导致将二批次药提前配出。

2.6 退药没及时找出12组，占4%

①拿错退药， A患者的退药拿成B患者的药。②由于患者病情突变，晚上发QQ退药，早班药师处理时漏捡出而配置。③退回的药和退单不符，没及时发现处理。

3 持续改进措施

3.1 加强差错上报制度，对各种差错如实登记上报。每天召开汇报会议，针对当天发生的各类差错进行分析，责任到人，内部差错，及时处理，按照严格的差错处理条例惩罚，对于主动认错的从轻处罚，对于漫不经心，无责任感的要从重处理，通报批评扣发奖金，以示警告。外部差错，根据情况迅速补救，摆错配错的立马更换，并向科室通报情况。

3.2 扩大知识贮备

提高审方药师专业水平及责任心：由于审方药师专业水平有限，新药品种不断增加，药师需要不断学习专业知识，了解最新药学进展情况，根据审方所收集的资料定期编写药讯，将合理用药的常识反馈给临床，及时和临床药师沟通学习，准确审出不合理医嘱并与病区医生沟通，对于有问题医嘱发传递信注明原因坚决要求修改，不改者要求医生签字并打包，真正做到合理用药，为患者提供安全有效的药液。

3.3 加强整个流程人员管理，公平对待：静配中心是药-护结合的工作模式，一定要互相合作，团结一致，还要分工明确，责任到人，一丝不对都要彻查，发现问题及时处理。

3.4 配置环节：加强配置人员操作培训，强化操作技能和安全意识，核对无误后方可配置。

本中心通过对一年来差错进行总结分析，并实施整改措施，有效降低了各类差错事故的发生，未发生一起因配置错误而引起的医疗事故，真正做到了为临床提供优质的药学服务。

[1] 邢晓娟.浅谈建立静脉药物配置中心利与弊[J].现代医药卫生, 2010,26(19):3014-3015.

[2] 侯宁,苗毓凤,张晶.我院静脉用药集中调配工作效果探讨[J].中国药师,2011,14(2):290-292.

[3] 黄建勇,陈静,卓佳妮.静脉药物集中调配工作中常见差错的防范[J].海峡药学,2009,21(8):225-226.

[4] 吕卫红,江鑫,江君微,等.静脉用药调配中心差错分析及防范措施[J].中国医院药学杂志,2011,31(7):599-600.

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1671-8194（2013）11-0166-02