陈伟娟 陈红先 刘金兰 陈苑飞

（珠海市人民医院，广东 珠海 519000）

C-反应蛋白（CRP）与食管静脉曲张套扎术后再出血的相关危险分析

陈伟娟 陈红先 刘金兰 陈苑飞

（珠海市人民医院，广东 珠海 519000）

目的总结肝硬化失代偿期食管静脉曲张套扎术后再出血与术后24h CRP水平的相关危险分析。方法对我院40例肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂并上消化道出血患者进行急诊胃镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL），所有患者EVL术后24hCRP监测，通过对比分析EVL术后出血组患者与未出血组患者相关危险因素分析。结果再出血组4例，未出血组36例，EVL术后再出血发生率达10%，其中1例死亡，病死率为2.5%。再出血组患者血清CRP水平38.50mg/L，未出血组患者血清CRP水平18.50mg/L，两组CRP值存在明显统计学差异（P=0.001）。结论EVL术后24h血清CRP＞10mg/L，提示术后再出血风险较高，患者进食需适当延长，必须加强EVL术后再出血的早期识别，从而降低EVL术后再出血病死率。

肝硬化失代偿期；内镜下食管曲张静脉套扎；C-反应蛋白；再出血

食管静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者，约40%的Child-Pugh A级患者和85%的C级患者发生静脉曲张，且静脉曲张出血等年发生率为5%～15%，6周内的病死率高达20%左右[1]。随着内镜技术水平的提高，目前药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血等主要方法之一，且明显提高止血成功率。EVL治疗的适应症严格参照中华医学会内镜学分会的共识意见。通过探讨EVL术后CRP值、进食时间与术后再出血相关危险分析，为护士指导患者术后合理进食提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院消化内科2011年1月至2012年7月急性食道静脉曲张性上消化道出血的40例肝硬化失代偿期患者，其中男性28例，女性12例，平均年龄52.7岁。肝硬化病因分类，病毒性肝炎例22，酒精性13例，自身免疫性例2例，病因不明者3例。肝功能分级Child A级者2例，Child B级者6例，Child C级者32例。EVL术后患者24hCRP＞10g/L有4例，CRP＜10g/L有36例。3例患者24h内发生黑便，1例患者48小时后发生呕血，该例患者因失血性休克，积极抢救治疗无效而死亡。

1.2 定义

再出血指新发的呕血，呕咖啡样胃内容物，便血或者黑便，同时脉搏超过110次/分，收缩压低于90mmHg，早期再出血7d内再次发生的出血。

1.3 住院治疗

所有患者均符合EVL治疗适应症，术后均禁食24h，均给予奥美拉唑制酸，奥曲肽降门静脉压力，营养支持，左氧氟沙星抗生素等治疗5～7d。护理基础上进行系统的心理干预、休息干预、饮食干预、放松训练、服药干预、避免腹内压增高及消除不良嗜好等护理干预。

1.4 统计分析

本研究采用SPSS 16.0软件分析，采用独立样本非参数检验，Mann-Whitney，P＜0.05被认为有统计学差异。

2 结 果

再出血组4例，未出血组36例，EVL术后再出血发生率达10%，其中1例死亡，病死率为2.5%。再出血组患者血清CRP水平38.50mg/L，未出血组患者血清CRP水平18.50mg/L，两组CRP值存在明显统计学差异（P=0.001），再出血组患者血清总胆红素水平18.50μmol/L，未出血组患者血清总胆红素水平20.72μmol/L，两组患者无统计学差异（P=0.718），再出血组患者血清白蛋白水平17.12g/L，未出血组患者血清白蛋白水平20.88g/L，两组患者无统计学差异（P=0.543），再出血组患者凝血酶原时间14.75s，未出血组患者凝血酶原时间21.14s，两组患者无统计学差异（P=0.299）。

3 讨 论

上消化道出血是肝硬化失代偿期患者较严重的并发症，国内学者刘诗报道，EVL治疗术后曲张静脉完全根除率为77.6%，非完全根除率为22.4%，该临床随访研究显示，EVL已逐渐成为控制食管静脉曲张出血等有效治疗手段[2]。EVL术后7天左右是套扎局部由坏死转变发生为痂皮脱落，留下浅表溃疡之时。因此，7d前、后是术后近期出血的高危时期。研究显示，食管曲张静脉严重程度与再出血呈正相关，重度静脉曲张者再出血发生率高达86.3%[3]。学者雷巧玲报道，粗糙坚硬、高纤维素及未经仔细咀嚼的食物，易划破套扎部位或机械摩擦造成套扎圈过早脱落而形成创面引起再出血[4]。本研究显示，40例EVL患者，发生再出血患者4例，再出血发生率达10%，其中1例死亡，病死率为2.5%。3例患者系进食过早半流质或少渣饮食所致出血，考虑食物过早摄入导致套扎圈脱落。在术后的康复治疗过程中，通过向患者讲解护理的重要性，让家属配合进行有效的护理，建立正确的饮食方法，防止因为不正确的饮食而诱发再出血[5]。护士术后观察病情、指导患者合理进食，已成为降低再出血率的关键所在。因此，临床医护人员对过早进食食物导致再出血必须引起高度重视。

CRP一种急性期反应蛋白，也是炎症和组织损伤的较敏感指标之一[6]。CRP水平的升高意味着上皮细胞的缺血，黏膜修复的延缓[7]。EVL术后局部食管黏膜炎性水肿，坏死甚至黏膜修复。本研究显示，4例EVL术后再出血患者，24hCRP水平显著性升高，提示黏膜套扎处修复延缓，脱落创面出血风险较高。其中3例患者，持续监测48h，72hCRP，由于患者依从性较差，过早摄入饮食，导致再出血。本研究提示临床医师，EVL术后24h血清CRP的监测意义重大，若CRP水平动态监测仍处于异常升高水平，则提示临床医护人员，继续禁食，加强抗生素及制酸等治疗。换言之，若血清CRP水平处于正常范围，则患者禁食24h后可进食流质，然后3d后过渡到半流质，最后7～14d过渡为软食。

综上所述，EVL术后再出血仍是威胁到肝硬化失代偿期食管曲张静脉患者死亡的危险因素，如何早期预测再出血成为临床难题。血清CRP的动态监测对于EVL术后再出血具有较大的临床指导意义，值得推广。

[1] 中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会。肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,28(8):551-558.

[2] 刘诗,许军英,侯晓华,等.内镜结扎治疗食管静脉曲张破裂出血的长期疗效观察[J].中华消化内镜杂志,2000,17(4):205-207.

[3] 曾斌,曾明新,陈湘英,等.食管曲张静脉套扎术后再出血危险因素的临床预测[J].中华消化杂志,2001,21(9):560-561.

[4] 雷巧玲,黄欲新.食管静脉曲张套扎后早期再出血的诱因及护理[J].中华护理杂志,2001,36(1):42-43.

[5] 张晓慧,李桂芹.栓塞联合套扎治疗45 例食管胃静脉曲张患者的护理[J].中华护理杂志,2005,40(4):106-107.

[6] Heinrich PC,Castell JV,Andus T.Interleukin-6 and the acute phase response[J].Biochem J, 1990,265(2):621-636.

[7] Verma S,Kuliszewski MA,Li SH,et al.C-reactive protein attenuates endothelial progenitor cell survival differentiation and function further evidence of a mechanistic link between C-reactive protein and cardiovascular disease[J].Circulation,2004,109(5):2058-2067.

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1671-8194（2013）11-0078-02

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