任志雄，李光善，黄 达，郑亚琳，倪 青

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

1 谈甲亢的中医病名

中医学没有甲亢的病名，但有类似甲亢病的记载。古人将与甲亢有关的甲状腺肿称为“瘿气”、“瘿病”或“瘿瘤”，其病名首见于隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》。为什么要冠以“瘿”字?东汉·许慎《说文解字》注曰:“瘿，颈瘤也”，是说其特点是甲状腺肿大;清·沈金鳌《杂病源流犀烛》谓:“其皮宽，有似瘿桃，故名瘿。”因表现特征的差异，在中医著作中有不同的称谓。《诸病源候论·瘿候》将其分为“血瘿、息肉瘿、气瘿三种”;宋·赵佶《圣济总录·瘿瘤门》区分为“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”;宋·陈无择《三因极一病证方论》则分为“石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿”。而无明显甲状腺肿大的甲亢，可散见于“消渴”、“中消”、“惊悸”、“心悸”、“振颤”、“郁症”、“自汗”等范畴。林兰认为根据其临床症状和体征名之为“瘿气”更妥，因能反映其临床特点和病理变化。

2 甲状腺的中医机能

林兰首次提出甲状腺为“奇恒之府”藏象说和“助肝疏泄、助肾生阳”之功用说，主要功能表现在两个方面:一是调畅气机。如甲状腺自身气机不畅则出现肝失疏泄，不能促进血液与津液的运行舒布，如甲状腺结节、肿大;如影响全身气机不畅，则出现心情急躁易怒、胁痛目胀、口苦口干、胸闷太息、乳胀经迟等肝失疏泄不能调畅情志等表现;二是生发阳气和推动阳气运行。如果去除甲状腺则见形寒肢冷、腰膝酸软、面白光虚浮、动作懒散、头昏目眩、耳鸣失聪、肢软无力、嗜睡水肿、男子阳痿、女子月经不调等一派肾阳虚衰之候。《素问·五脏别论》:“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不实;六腑者传化物而不藏，故实而不满也。”甲状腺既有五脏之形实又有六腑敷布气机之虚，似脏似腑，七经贯通，没有表里配对关系。

3 甲亢的病因病机

林兰认为，甲亢多由情志内伤所致。《诸病源候论·瘿候》指出:“瘿者，由忧恚气结所生……搏颈下而成之”;宋·严用和《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”

患者长期情志不畅，所愿不遂，久郁不解，或突受精神刺激，肝气郁滞，津凝成痰，痰气交阻，久则血循不畅，气、痰、瘀壅结颈前而成瘿肿;气郁日久化火，肝火炽盛，而见急躁易怒、面赤怕热、口苦目赤等，热盛风动肝阳上亢，则见手抖、头晕等;母病及子，心肝火盛，见心悸、怔忡、烦躁;肝火及胃，则肝胃火炽，而见消谷善饥，肝旺犯脾而致便溏频数;火盛伤阴耗气，遂成气阴两虚而见气短、乏力;阴虚火旺而见消瘦口干多饮［1］，甚至阴虚风动而见头晕手抖。火热伤气耗饮，加之大汗，气随液脱，而出气脱阳微。同时，气滞、气虚、火旺均可导致瘀血痰浊的生成，助纣为虐，瘿肿不散［2］。本病初起多实，病久则由实转虚而虚实夹杂，实为郁、热、痰、瘀，虚为气虚、阴虚。林兰经过多年的临床将甲亢分为5个主要证型，即疏泄失调、肝郁化热型，火炽风动、乘土侮心型，灼津伤气、气阴两虚型，肝郁气滞、痰聚血瘀型，气随液脱、真阳衰微型，分别代表了疾病的不同阶段和邪正虚实状态。

4 甲亢的中医诊治

林兰针对郁、热、痰、瘀、虚为气、阴虚变化，对以下5个证候提出了疏肝理气、清热泻火、滋阴益气、息风消瘿之法。

4.1 疏泄失调，肝郁化热

症见瘿肿质软，颈部觉胀或不肿，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，心情急躁易怒，胁痛目胀，口苦口干，舌质红，苔薄腻或黄，脉弦滑或兼数。宜疏肝解郁、清热消瘿，治以四逆散合丹栀逍遥散加减:柴胡、白芍、枳实、丹皮、黄芩、栀子、茯苓、白术、薄荷、郁金、甘草、浙贝母、生牡蛎、连翘、玄参等。

4.2 火炽风动，乘土侮心

症见瘿肿质软，眼突手抖，烦热多汗，急躁易怒，头目昏眩，心悸不宁，眠差，多食易饥，消瘦，口苦咽干，目赤耳鸣，头晕目眩，大便秘结，小便黄赤，月经不调，舌质红，苔黄，脉弦细数。治以清肝息风、佐以消瘿，药用羚角钩藤汤加减:羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、白芍、生地、贝母、竹茹、生甘草、浙贝母、生牡蛎、连翘。心悸烦躁者乃母病及子、心火炽盛加黄连、犀角;消谷善饥、口感多饮、怕热汗出明显者乃肝火及胃加石膏、知母;腹泻频频者、肝木克脾加白术芍药散;大汗淋漓或躁动、谵妄、昏睡和昏迷、呕吐及腹泻者给予犀角地黄汤合独参汤。

4.3 灼津伤气，阴虚风动

症见瘿肿质软，眼突，汗出乏力，气促多汗，心悸怔忡，失眠多梦，手指颤抖，口干咽燥，形体消瘦，舌红少苔苔薄，边有齿痕，脉细数无力。治以益气养阴、息风消瘿，药用以生脉散合大定风珠加减:人参、麦冬、五味子、龟板、鳖甲、甘草、白芍、生地、阿胶、鸡子黄、麻仁、生牡蛎、贝母、连翘。眼干目赤、五心烦热、烦躁易怒为阴虚火旺著者加知母、黄柏;心悸心烦、晕眩耳鸣、全身颤抖为阴虚风动加犀角、生地黄(用量加大)以滋阴清热息风。

4.4 肝郁气滞，痰聚血瘀

甲状腺肿大，或质硬，眼球突出明显，喉有堵塞感，烦躁易怒，心悸善忘，或有胸闷胸痛，舌质绛有瘀点，舌苔薄腻，脉弦滑。治宜理气化痰、活血消瘿，药用甲亢宁加减:柴胡、香附、川芎、枳实、赤芍、玄参、浙贝母、生牡蛎、黄药子、半夏、黄芪、连翘、苏木、泽兰。

4.5 气随液脱，真阳衰微

症见甲状腺肿大不明显，震颤细微，畏寒膝冷，淡漠，抑郁，呆滞，反应迟钝，恶心呕吐，腹胀腹泻，嗜睡或神昏，舌质黯苔薄白，脉沉微，治以益气回阳固脱，药用参附汤加减:人参、附子、山萸肉、黄芪、生龙牡、当归。

5 小结

林兰认为甲亢就是中医的“瘿气”，主要是由于甲状腺“助肝疏泄”功能失调而出现由实致虚、虚实夹杂的病理变化:肝郁化火，肝木火旺，火及心胃，心胃火炽，进而火热耗阴食气，病情遂由实致虚，出现气阴两虚、阴虚火旺，甚则阴虚风动，气虚火热，无力运行津液营血，煎津炼血，为痰为瘀，痰瘀为瘿，表现出实为郁热痰瘀，虚为气虚、阴虚的病机变化，并提出了疏泄失调、肝郁化热，火炽风动、乘土侮心，灼津伤气、阴虚风动，肝郁气滞、痰聚血瘀，气随液脱、真阳衰微5个证候，拟用疏肝理气、清热泻火、滋阴益气、息风消瘿之大法。

［1］ 李鸣镝.林兰辨治甲状腺功能亢进症经验［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17(2):183-184.

［2］ 郭小舟，魏军平，孟庆杰.林兰治疗甲状腺功能亢进症经验［J］.上海中医杂志，2010，44(11):9-10.