姜 敏，周 琴，肖 俐，左明焕

(北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078)

术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是一种手术后非机械性梗阻，以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，临床保守治疗为其主要治疗手段［1］。PGS一旦发生，持续时间较长，严重影响患者手术后机体功能恢复和生活质量，是腹部手术后患者亟待解决的问题。笔者自2009年3月至2012年5月应用桔梗半夏汤治疗外科手术后胃瘫患者11例，均在3周内恢复，平均12.5d，效果满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

11例患者，其中男性7例，女性4例，年龄51～78岁，中位年龄62岁，均为腹部占位病变行开腹手术患者，其中胃癌术后4例(残胃 ＞1/3)，十二指肠壶腹癌术后2例，胰腺良性肿瘤术后1例，胆管癌术后2例，食道癌术后1例，结肠癌术后1例。均经禁食、胃肠减压、静脉营养、胃动力药物等保守方法治疗无效患者而转入我院，笔者接治前保守治疗最短为术后18d，最长为74d，平均33.5d。

1.2 诊断标准

关于术后胃瘫综合征的诊断目前仍有很多争论，国际上尚无统一的诊断标准［2］，国内多采用复旦大学附属中山医院提出的诊断标准［3］:(1)术后胃肠减压引流量＞800ml/d，且持续时间＞10d;或肠蠕动功能恢复后，进食或进食后不久出现腹胀、呕吐(24h＞800m1)，仍需胃肠减压;(2)经 X线造影，结合胃镜检查，证实胃无蠕动或造影剂线性进入十二指肠并排除机械性梗阻因素;(3)无明显水、电解质紊乱及酸碱平衡失调;(4)无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、结缔组织病、内分泌失调等;(5)近期未应用影响平滑肌收缩的药物史等。

1.3 临床表现及辅助检查

11例患者 PGS均发生于手术后6～12d，肛门已排气，已进流质饮食或改进半流饮食后，上腹饱胀压迫感，恶心、呕吐，呕吐物为大量胃液和宿食，腹部无明显压痛，胃内可闻及振水音，胃肠减压引流量均＞800ml/d。均经上消化道造影并经胃镜及 CT或MRI检查证实无肿瘤复发、机械梗阻，确诊为 PGS患者。胃镜均提示，发现胃腔(或残胃)内有较多液体潴留;口服泛影葡胺或碘氟醇行上消化道造影，动态观察胃肠内造影剂的情况，见胃蠕动明显减弱或无蠕动，胃内大量液体潴留，胃排空明显延迟，肠蠕动基本正常。11例患者均测定空腹血糖，10例无明显异常，其中1例78岁男性患者血糖略高，糖化血红蛋白正常，经内分泌科会诊不能诊断为糖尿病。

2 方法与结果

11例患者在消除忧郁情绪、胃肠减压、静脉营养的同时给予中药桔梗半夏汤口服，并调整静脉营养及胃肠减压策略:(1)半夏桔梗汤浓煎100ml少量、频服为主，每日3次，每次10～30ml，直到患者完全进食并随证加减调理;(2)减少患者静脉营养(逐渐减少20～50%);(3)改胃肠持续减压为按需减压，即口服中药前开放胃肠减压排空胃潴留，夹闭后口服中药，出现饱胀感后再开放胃肠减压。结果3例患者口服中药后饱胀感消失，不需胃肠减压，第1周内即恢复进食;5例患者2周内恢复进食，3例患者在第3周恢复进食，恢复较慢的1例第19天恢复正常进食，最快 1例第 3天即恢复进食，平均12.5d，均无明显不良反应，且6个月追访均无复发，效果满意。

3 讨论

3.1 胃瘫的中医认识及思路

张仲景在《伤寒论》中明确指出:“满而不痛者，此为痞。”《圣济总录·呕吐》说:“呕吐者，胃气上而不下也。”故胃瘫应属中医“痞满”、“呕吐”、“胃胀”范畴。中医理论认为，脾胃同属中焦，脾主运化、主升清，胃主受纳、腐熟水谷、主通降，与脾相表里，即“脾升清阳，胃降浊阴”。中医认为手术伤及人体气血，导致脾失运化，胃失和降，脾不升清，胃不降浊而出现进食腹胀、呕吐等上述症状。另外，中医认为“阳主动，阴主静”，因此胃瘫还存在阳气不足或阴寒内盛的情况，即“脾不升清阳，胃不降浊阴”是胃瘫的病机所在。因此，治疗思路就是恢复脾胃之升清阳、降浊阴的功能。桔梗半夏汤出自《医效秘传》卷三，方药组成为:桔梗6～9g，半夏9～15g，陈皮9～15g，茯苓 15～30g，甘草 6～9g，生姜 6～9g，主治腹胀满、正虚邪胜、阴阳不和、清浊相混者，正合胃瘫之用。服用方法是上药水浓煎100ml后少量、频服，每日1剂，分3次口服，配合胃肠减压吸引之后口服10～30ml，病人不耐受口服可以肛门缓慢滴注保留，同时可以辅导患者顺时针按摩上腹部及适当散步、运动以促进恢复。患者饮食恢复后可根据患者情况继续随证加减调治。如脾胃阳虚者加干姜、小茴香、蜀椒等;胃热者可加黄连、石膏、栝楼等;泛酸烧心者可加黄连、吴茱萸、瓦楞子等，临床疗效也非常好。

3.2 保守治疗策略的调整

很多病人来我院寻求中医治疗之前已采用了多种办法，最后被告知的还是“耐心等待”!静脉营养、禁食水、胃肠减压是手术后胃瘫治疗的主要内容［4］。静脉营养是为保证患者生命所需的各种营养物质，但是病人在全静脉营养的情况下往往很难有进食的欲望。笔者认为“饥饿感”缺失也是导致胃瘫恢复较慢的一个因素，因此适当减少静脉营养能量，给患者自体调整出“饥饿感”的机会，往往对于胃瘫恢复有利。术后胃瘫是手术后胃的功能性疾病，禁食水、持续胃肠减压能够缓解患者胃潴留导致的饱胀感及恶性呕吐等不适症状，但同时也阻碍了胃的正常反馈。脑肠轴神经系统记忆假说［5］从另一个角度解释了功能性胃肠病的根源。简单来讲，术后胃瘫是由于手术打击导致胃功能失忆，因此按需胃肠减压，恢复患者平素进食规律，每日三餐给予中药口服恢复胃肠功能神经记忆，对于胃功能的恢复有利。本文也证实了这一点。长时间胃瘫不能恢复的患者往往情绪比较低落、不爱活动，中医讲“忧思则伤脾”，因此与患者多交流、消除其忧郁的情绪、鼓励其多运动也是术后胃瘫临床治疗的重要组成部分。

综上所述，半夏桔梗汤方义符合术后胃瘫患者的中医病机，在调整保守治疗策略的同时，给予半夏桔梗汤治疗术后胃瘫疗效确切，无明显不良反应，且胃功能恢复后均无复发。

［1］秦亚东，王英，赵玉农，等.胃大部切除术后胃瘫的治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(5):464-465.

［2］宋瑞，陈学谦，姜占武.手术后胃瘫综合诊治进展［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(6):511-513.

［3］秦新裕，刘凤林.术后胃瘫的诊断与治疗［J］.中华消化杂志，2005，25(7):441-442.

［4］朱宝平，陈明，张鹏，等.腹部手术后胃瘫的临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(4):396-397.

［5］吴立平，史维.功能性胃肠病的根源-脑肠轴神经系统记忆假说［J］.世界华人消化杂志，2006，14(26):2617-2619.