赵歌今

吉林省查干浩特旅游经济开发区岭下镇中心医院，吉林 白城 137000

阑尾炎是外科常见病，80%以上具有典型的临床症状，包括右下腹转移性腹痛和麦氏点压痛，诊断不难。但少数病例约占20%左右，缺乏典型症状，常给诊断带来困难，误诊率占5%以上，而且导致严重并发症，甚至死亡。值得注意的是非典型阑尾炎变化多端，腹痛都不典型，有的全无、有的甚微、有的腹痛位于脐周、右腰处、左下腹、会阴部。痛的程度也不一致，有的绞痛开始、有的持续隐痛、有的腹痛不定时，有的压痛不明显、有的运动后出现右下腹痛，特别是儿童，平时不感觉右下腹痛，在运动后才出现。而且触痛和肌紧张也不在右下腹，和阑尾炎的实际病理变化不相符合，原因在于病人本身抵抗力及年龄、性别和阑尾的部位均会有影响、阑尾的基底部与盲肠关系恒定，所以阑尾的位置随盲肠的位置而变异。胚胎发育异常可使阑尾部位于右下腹，或左下腹，妊娠时增大的子宫也可将阑尾向外上方推移。

阑尾位置深浅和炎症程度以及腹壁厚薄也会使腹部体征发生很大差异。病人抵抗力和阑尾的致病菌亦可明显影响临床表现，如老年人免疫功能低下，对痛觉敏感性差，加上腹部肌肉萎缩，临床症状常模糊不清。有文献报道92例老年患者，26例有转移性腹痛，占28.26%，5例无腹痛占5.4%。还有儿童年幼，对腹痛部位诉说不清，虽有腹痛、发热、呕吐三大症状，但在幼儿期间是许多疾病的共同表现，加上病症不典型更容易误诊。通过大量的儿童临床病例统计分析由于儿童阑尾壁较薄，发炎时系膜高度肿胀，继而发展阑尾各层坏死，并很脆弱而穿孔，穿孔后出现气腹，这可能是儿童大网膜发育不全。一旦穿孔局限包裹困难，气体逸出有关。另外，儿童对腹痛耐受性差，腹痛时为了减轻疼痛，通常采用胸膝位，故气腹的出现与病人体位也有一定关系。但成年人阑尾穿孔很少产生气腹，如有者，可能与厌氧菌和产气菌感染有关。

1 误诊病例

患者李某，男，55岁，本地农民。主诉:右下腹疼痛包块一周。在一周前感到脐周及下腹疼痛伴发热，腹泻，大便带红白粘液，日行5～6次，村医拟为细菌性痢疾。经对症治疗、腹泻、脓血便已止，但5日后疼痛转向右下方，伴低热前来就诊。

门诊检查:T37.6℃，白细胞9.8×109L，中性80%，右下腹扪及包块，腹膜刺激征明显，B超提示，炎性包块，阑尾脓肿诊断成立，准备进行外科手术治疗，剖腹后证实无误。施行阑尾切除腹腔引流，加抗炎治疗，创口愈合出院。

该患者起病拟菌痢，由于当时受条件限制未作细菌培养就进行抗痢治疗。经用药后腹泻，脓血便已止。腹痛转到右下腹。由于患者处于夏令季节，胃肠道容易发生紊乱。或肠炎、痢疾、使胃肠功能低下，从而使一般不致病的细菌在有条件下，成为病源菌，使阑尾发生感染，起病症状不典型从而误诊。引起阑尾穿孔形成包块。

其次，值得警惕的那些高龄内脏下垂患者，有时胆囊游离移位至右中腹。随着胆囊炎病变加重。疼痛范围扩散，误认为转移性右下腹痛;十二指肠溃疡穿孔的老年患者。由于反应能力差，症状不典型。穿孔后其内容物沿右结肠旁沟流向右下方亦会误认为阑尾炎。这种是而不是、非而不非的临床表现，必须提高警惕，加以鉴别。

2 阑尾炎的误诊原因

2.1 轻视思想 对急性阑尾炎病理特点认识不足及对诊断过于盲目自信，急于手术，认为阑尾炎是常见病;没严格掌握适应证及三级查房制度，认为阑尾切除是小手术，即使阑尾炎症轻，切除了对患者也无大的损害;有些年轻医师又乐于做阑尾手术，认为是锻炼的机会，而使阴性切除率增加。

2.2 先入为主 病人经门诊医师诊为急性阑尾炎住院后，病房医师易犯先入为主的错误，不作进一步的分析判断，便同意诊断而行手术。如一例盆腔炎患者就诊时由于先入为主忽略了对阑尾炎下腹痛以外其他部位的必要检查;一例十二指肠球部溃疡穿孔也是因为先入为主过于依赖溃疡病穿孔的典型体征如板状腹和气腹征，忽略了膈下游离气体假阴性及穿孔后液体经右结肠旁沟引流到右下腹引起假性转移性右下腹疼痛等对诊断的干扰而误诊。

2.3 查体不细致及忽视重要病史的询问 认为阑尾炎是常见病，忽略全面的体格检查。对易与阑尾炎相混淆的疾病认识不足，病人出现右下腹痛时只作局部片面分析，体检及询问病史不仔细。某些非阑尾炎疾病的表现又酷似阑尾炎，如少数十二指肠溃疡急性穿孔患者无溃疡病史，穿孔处很快堵塞，其临床表现为转移性右下腹痛，压痛和反跳痛也以右下腹为明显，特别是穿孔后无气腹者更难鉴别。

2.4 特殊类型的阑尾炎诊断上的困难 如老年、幼儿、妊娠、体型肥胖者及异位阑尾炎等症状体征不典型，易导致误诊或延误诊断，直到穿孔引起腹膜炎后行剖腹探查方诊为急性阑尾炎穿孔。本组中即有一例被误诊为消化性溃疡穿孔，剖腹探查方证实为急性阑尾炎，这样给病人造成了更大的损伤。本组显示成年女性因妇科病干扰在误诊病例中占首位，故成年女性急性阑尾炎的诊断应慎重。

2.5 鉴别诊断的经验不足 没充分应用有效的辅助检查手段，对右下腹痛为突出表现的其他疾病缺乏了解，如对右输尿管结石、附件炎、盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎、十二指肠溃疡穿孔、美克耳憩室炎、胰腺炎等不够重视和熟悉。如果重视及熟悉这些疾病，通过详细询问病史，不满足于转移性右下腹疼痛和右下腹压痛的诊断条件，进而作一些必要的辅助检查，即可减少急性阑尾炎的误诊。