脊髓损伤中医康复的研究进展①

2013-01-24程先宽孙岚王征美

中国康复理论与实践 2013年9期

程先宽，孙岚，王征美

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)为脊柱疾病和脊柱损伤的严重并发症。由于神经组织修复的困难性，可导致损伤平面以下感觉运动功能障碍，是一种严重致残性疾病。近年来，随着工伤和交通事故的增多，脊髓损伤患者越来越多，发病率呈上升趋势。据报道，美国每年约有1.1万例新增SCI患者[1]。北京市2002年脊髓损伤年发病率为60/100万[2]。

中医古籍没有记载“脊髓损伤”，也缺乏与脊髓损伤相关疾病的完整记载，只能从一些散在的描述中见到有关病因病机和症状。《灵枢·寒热病》：“身有所伤，血出多……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名为体惰。”可能是描述外伤所致截瘫，而体惰可被认为是对本病最早病名记载。由于中医古籍对急性脊髓损伤缺乏系统认识，对本病没有特定的治法和方药。

1 病机理论

《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉的解剖部位走行及生理功能与脊髓相似。王明新等根据病变损伤部位和督脉的生理功能，认为本病的病机为督脉受损，导致督脉和其他经络、督脉和脏腑、督脉和气血之间的功能紊乱，出现一系列症状[3]。手足三阳经均与督脉交会，督脉为阳脉之海，诸阳之会，有统摄元阳、振奋督率全身阳经的功能；而且督脉与任、冲、阳维脉皆有联系，可调节全身气血，在全身经络系统中处于中心地位。这与现代医学所描述的脊髓作为中枢神经的功能相似。督脉贯脊属肾，督脉损伤则导致肾阳不足。肾开窍于二阴而司二便，肾阳不足气化失司则致二便潴留或失禁。肾主生殖，肾阳不足则致性功能障碍。肾阳不足肢体失其温煦则肢体发凉、痿废不用。《中医康复学》根据脊髓损伤临床表现，认为其病机属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实系瘀血和痰浊阻滞经络，特别是阻滞于督脉。故而临床证型为肝肾亏虚与痰瘀阻络[4]。《中国传统康复治疗学》则认为，脊髓损伤的主要病机是督脉损伤，肾阳不足；病位在督脉，累及肾、脾、肺、肝；病理性质则以经络瘀阻、阳气不足为主[5]。

综上，脊髓损伤的中医病机及辨证，多从督脉立论。但疾病的证候是不断演变的，随着脊髓损伤进展，其病机动态变化，要结合脊髓损伤并发症等进一步认识。

2 中医康复的主要措施

脊髓损伤患者经早期治疗，病情平稳后，大部分面临截瘫、四肢瘫等肢体功能障碍，高位瘫痪后还会出现呼吸功能障碍等表现。康复能提高患者日常生活活动能力，提高生活质量，预防脊髓损伤并发症，如泌尿系感染、结石、骨质疏松等发生。临床实践中，中医药疗法也常用于脊髓损伤患者康复，具有一定疗效。

2.1 中药治疗

早期脊髓损伤药物治疗主要为甲基强的松龙激素治疗。虽然有研究证实甲基强的松龙可抑制脊髓损伤后细胞凋亡，并能取得一定的治疗效果，但其用药时间的限制，大剂量或长期使用后引起的诸如免疫抑制、继发感染、皮质激素性肌病等副作用也是显而易见的[6]。中药对脊髓损伤动物实验研究表明有一定疗效。如高益斌应用防己黄芪汤治疗脊髓损伤大鼠，结果显示与甲基强的松龙疗效相似，可明显抑制脊髓横断损伤后继发性炎症过程；其机理可能通过抑制内皮细胞释放活性氧基，或抑制中性粒细胞和其他白细胞的继发性分泌，以降低细胞毒性物质的持续释放，减缓进行性坏死的进程[7]。陈德喜采用复髓镇痛合剂治疗颈椎损伤模型狗，研究显示该方剂具有显著镇痛、抗炎作用，能增加造模后联合行为评分，改善下肢神经功能，防止脊髓损伤的继发性改变，促进脊髓组织的恢复及神经组织的再生，具有一定的抗脊髓损伤作用[8]。张国福等采用补阳还五汤治疗脊髓损伤大鼠，神经功能有所恢复，其治疗作用机制是通过补气活血、通经活络，扩张局部血管，增加血流量，减少脊髓损伤后血栓的形成，从而减轻脊髓神经组织的缺血、缺氧，改善脊髓损伤处微循环[9]。姬军风应用醒髓汤治疗脊髓损伤大鼠，表明能显著提高受损脊髓组织中神经生长因子的含量，从而对脊髓损伤的修复具有良好的效果[10]。

单体及单味中药，如人参皂甙、三七、丹参、马钱子、黄芪等也用于脊髓损伤实验研究。潘树义等用MTT法观察9种人参皂甙单体对脊神经元生长的影响，实验表明人参皂甙可增强神经元的活力，使神经元代谢功能旺盛；细胞内粗面内质网和游离核糖体生产更多蛋白；线粒体可以提供足够的能量；通过轴浆运输，营养物质被输送到轴突远端，使轴突生长得到加强[11-12]。丹参能改善脊髓微循环，提高脊髓组织耐缺氧能力，抑制胶质细胞浸润，对轻度牵张性损伤有肯定的防治作用。三七皂甙能减轻脊髓损伤的病理形态变化，具有调节微循环和减轻继发性病理损害的作用；抑制自由基的产生，减轻脂质过氧化，并对白质的存活创造了条件，使脊髓的传导功能得以改善，促进功能恢复[13]。马钱子所含的士的宁对整个中枢神经系统都有兴奋作用，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢，并提高大脑皮层感觉中枢的机能，特别对脊髓有高度的选择性。

在脊髓损伤临床实践中，中药单体、单药应用较少，一般多采用补气活血类药，选用古方及经验方，多具补气活血、温经通络、补肾通阳之功。大多系临床经验报道，缺乏规范的临床试验研究。因此，虽然目前治疗脊髓损伤的中药较多，但总的来说多限于临床经验，一家之言，大多不尽如人意，还需深入研究。而大多中药研究还在动物实验阶段，尚未临床应用。短期应用中药大部分针对脊髓损伤并发症等防治。

2.2 针灸

针灸是脊髓损伤的主要治疗手段之一。时素华采用电针大椎、命门治疗脊髓损伤大鼠，发现可下调caspase-3表达、上调calpastatin表达水平，与甲基强地松龙作用类似，并且能明显促进受损脊髓神经的修复[14]。电针还可能通过降低脊髓损伤部位的Nogo-A的含量，促进神经元功能的恢复；对大鼠脊髓损伤后Slit-2 mRNA表达具有促进作用，可能对轴突的正确导向性生长发挥重要作用，有助脊髓损伤的修复[15-16]。席莉采用电针大椎、命门、华佗夹脊穴等治疗脊髓损伤大鼠，大鼠后肢功能都有不同程度提高；其机制可能包括电针治疗抑制兴奋性氨基酸的释放和钙离子的内流、抗自由基、抑制脂质过氧化反应、降低脊髓组织内皮素含量，从而进一步改善微循环和内环境，减少局部组织血栓素的含量，清除导致继发性损伤的内源性治病因素[17]。韩清民等采用电针督脉观察对大鼠脊髓损伤后水通道蛋白4(AQp4)表达和后肢功能恢复的影响[18]。针灸能明显促进受损伤的脊髓组织合成和分泌内源性神经营养因子[19]。

针灸治疗脊髓损伤实验研究也从机制上为临床应用提供依据。许健鹏等[20]和徐斌[21]应用督脉电针治疗脊髓损伤患者，取穴多首选督脉，其次选用华佗夹脊穴，还选用足阳明胃经穴，患者的运动功能均有一定恢复。针灸治疗外伤性截瘫，临床实践证明有一定疗效，其中以督脉经及局部取穴配合电针治疗应用得比较广泛，效果较显著[22-23]。在脊髓损伤早期采用电针对督脉及局部穴位行电刺激，有助于脊神经细胞轴突的延伸，防止肌肉萎缩[24]。针灸与康复治疗结合有利于脊髓损伤患者的神经功能恢复，早期干预更有利于脊髓损伤神经功能恢复，能够明显提高患者的生活质量[25]。陈荣良等综述针灸治疗脊髓损伤尿潴留的研究进展，采用关元、八髎、阴陵泉、三阴交、曲骨、中极、夹脊穴、秩边等穴位都取得了不错的疗效；可能是直接或间接刺激了排尿中枢和膀胱周围组织，以及进行了某种神经体液调节，但具体机制尚有待进一步的研究[26]。

虽然针灸可以促进脊髓损伤康复期患者运动功能的恢复，但治疗方法应该重视个体性、灵活性，因人而异，因时而异，采用中医辨证取穴，督脉、夹脊为主穴，穴位分组、交替取穴，排刺取穴，巨针治疗，针对某些症状的治疗，刺激肌肉兴奋点，穴位注射疗法等不同方法[27]。

2.3 其他治疗

在脊髓损伤康复实践中应用了很多其他中医疗法，如推拿疗法可降低肌张力、改善肢体功能，能促进、加快肢体功能康复，对脊髓损伤的恢复、卧床并发症的预防也有很好作用。我们在临床中应用中药足疗、蜡疗等疗法治疗脊髓损伤肢体挛缩等不适，也取得了理想的效果。对脊髓损伤患者进行水浴，利用气泡浴或一些中药的作用，可降低脊髓损伤患者肌张力偏高等不适。脊髓损伤患者多经历外伤等经历，常怀恐惧心理，从而影响康复疗效。通过调摄情志、控制情绪的方法，可消除患者心理负担，建立康复信心，从而更好地发挥主观能动性。

3 存在问题及对策

近年来，中医药的诸多康复措施愈来愈趋于与现代康复手段结合应用，这也是我国脊髓损伤康复临床的特色及优势。需要加强脊髓损伤中医药康复研究。

3.1 疾病理论

中医有关脊髓损伤的论述大多零星地分散在历代医籍之中，没有形成独立、系统的理论体系；外伤性脊髓损伤病因明确，但目前对于其病机病位的辨证多建立在对疾病早期的认识上；脊髓损伤患者恢复时间较长，临床症状多样。进一步整理、挖掘传统理论并加以提高非常必要。需要对相关的病因病机进行系统的梳理，以科学的观点和方法全面、系统地发掘、整理、研究、提高，完善脊髓损伤的中医康复理论，使临床实践更具目的性和前瞻性。

3.2 治疗方法

中医学康复手段较多，如中药、针灸、推拿、传统体育、饮食、沐浴、情志疗法等。纵观近年的有关报道，这些方法在临床实践中显得较为零散，缺乏有机的统一。很多报道为小样本，或局限于个人临床经验的总结，过于强调辨证施治的个体化原则，忽视了康复疗程的规范化、系统化，导致中医康复临床治疗随意性较强，对目前中医康复缺乏参考指导意义。因此，积极引入现代康复医学的理论与方法，使之与传统方法有机融合，在继续进行脊髓损伤临床实践经验总结的同时，加强对中医不同的康复措施的规范化、系统化的综合研究；应采用循证康复医学方法探索中医康复模式，得出可靠数据，并制定康复诊疗规范，形成脊髓损伤中医康复指导性方案。

3.3 实践方法

由于脊髓损伤中医康复手段的选择随意性强，一些未经论证的方法也可能用于临床，破坏了康复治疗的严谨性和科学性，在一定程度上影响了综合康复治疗的效果。因此在今后的工作中，首先要以科学的观点和方法，全面、系统地发掘、整理、研究前人经验，完善中医康复理论和方法；其次要结合现代科学手段，对行之有效的康复疗法进行临床及实验研究，证实疗效，阐明作用机制；还要针对面临的新问题，提出新理论，创立新方法，并在实践中进一步完善和发展；要加强中医康复疗法机制的研究，通过动物实验、药理学等研究，探索中医康复疗法的科学依据。

中医康复手段较多，具有一定的特色和优势。但与现代康复医学相比较，中医康复学缺乏系统的理论支持和规范有序的诊疗方案。如能结合现代医学研究进展，挖掘整理和完善规范中医康复学中有关脊髓损伤的病因、病机、预防和治疗理论，以现代科学方法进行功能检查和疗效评估，探讨传统康复疗法机制，并积极探索中西医结合的最佳模式，必将大大提高脊髓损伤的临床康复疗效。

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