张亚菲，张通

脑卒中后上肢运动功能障碍是偏瘫后患者常见的后遗症之一。不同于站立行走，上肢及手功能最主要的是精细动作以及协调性，这些功能很难通过增强肌力、扩大关节活动度来改善。运动想象疗法可明显改善患者上肢运动功能及生活质量，且副作用小、操作简便[1-3]，不依赖于患者的残存功能[4]，使那些上肢运动功能损伤较重的患者，也能“主动”地参与到康复训练中来。

运动想象和身体锻炼相结合，具有改善肌力、耐力和活动的精确性，促进运动或新技巧的学习，被专业及业余运动员广泛应用于各种体育训练中。20世纪80年代末、90年代初运动想象技术开始应用于脑卒中的功能训练。近年的研究发现，运动想象还可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能[5]。

1 运动想象能力评价

正常人运动想象能力与年龄以及受教育程度密切相关[6]，而脑卒中患者由于脑原发性损伤，会影响其进行运动想象的精确性和及时性。例如，顶叶具有产生和保留运动模式的功能，顶叶损伤的患者实施运动想象疗法的精确性会受到影响[7-8]；干扰初级运动皮质(primary motor cortex)的功能会延长运动想象的反应时间[9]；顶叶或额叶损害也会影响运动想象的精确性和及时性。具体表现为混乱运动想象(chaotic motor imagery)，即不能够进行精确的运动想象，或者可以进行精确的运动想象而不能在时间上配合。对混乱运动想象进行排除是运动想象治疗的前提。

运动想象最基本的要求包括：患者的听理解正常；认知功能正常，可用简易精神状态检查表(Mini Mental State Examination,MMSE)得分作为指标；没有焦虑、抑郁的情绪障碍等。

临床研究中常用的有以下几种问卷，即运动想象问卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)[10]、运动想象清晰度问卷(Vividness Of Motor Imagery Questionnaire,VMIQ)[11]和运动觉-视觉想象问卷(Kinesthetic And Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)。MIQ、VMIQ都有改良版本，较新的评价方法KVIQ已在健康和残疾受试者中进行了信度及效度评估[12]。这些问卷均以患者的主观感受为标准，对想象能力的评价具有一定的指导性，但不具备较高的敏感性，也不是唯一标准。

较客观的方法有混乱想象成套测试(Chaotic Motor Imagery Assessment Battery,CMIA)[13]。测试包括3个部分，旋转手、简单对指实验、复杂对指实验。ter Horst[14]以及Simmons等[13]的研究均提到了使用旋转的3D手部图像做为运动想象的筛查指标之一，患者需要对96张12个不同角度、不同轴面的手部图像进行判断，指出其左右，如果正确率＜75%，则患者被排除。此种方法有效避免了视觉想象，即以第三人称角度想象。简单及复杂对指实验是通过想象动作和实际身体动作完成时间的差值评估。Simmons等使用对指实验对想象精确性进行检测，在对指实验基础上改变节拍器节律，以排除混乱运动想象。此种方法是反应时测试之一。

CMIA能够将想象内容转化为具体可计量的方式，并以同一动作的实际操作为标准，对患者的运动想象能力进行判断。此种方法较为客观，是运动想象能力的重要评价指标。

2 治疗方法

临床试验中运动想象的实施通常包括以下操作步骤：说明、任务、预习、运动想象、重复、问题的解决、实际应用[15]。运动想象的内容多种多样，可依据治疗目的进行选择，如想要改善上肢功能，可以制定如梳头、翻书等想象任务，也可以有针对性地从功能训练活动中选出一些动作，如穿衣、行走等。

运动想象疗法治疗时间一般10～30 min，全部过程由指导语录音带指引。首先，患者在安静的环境下，闭目仰卧于床上进行全身放松。接着提示患者进行运动想象，想象的内容集中于某项或某几项任务，如行走、穿衣等，最后让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。

为增加患者的依从性，一方面应尽量选取简单、患者较为熟悉的任务；另一方面，可以提高想象内容的生动性，比如在进行运动想象前观看视频、加入有节奏的声音等听觉信息输入，这些视听刺激能使运动想象更清晰，有助于患者完成想象。

3 临床疗效观察

运动想象对脑卒中患者上肢运动功能的恢复有较明确的疗效，对增强残存肌力、诱发肢体分离运动出现、提高日常生活活动能力等效果明显。

胡永新等采用常规康复训练联合运动想象治疗，治疗后治疗组肌力较只进行常规康复训练的对照组增强[16]。王刚等观察到，运动想象疗法结合常规功能训练可促进恢复期脑卒中偏瘫患者的上肢功能恢复，与已有的康复治疗方法相比，可降低治疗费用，并且患者易于接受此种疗法[17]。李春镇等指出，运动想象疗法结合神经肌肉电刺激能改善脑梗死患者运动功能，促进其日常生活活动能力的恢复，强化主动运动学习，促进功能重组[18]。

4 机制探讨

运动想象是通过怎样的途径影响患者肢体运动功能，这项康复技术是否促进了神经的可塑性及脑功能重组？随着运动诱发电位(MEP)、功能核磁共振(fMRI)等技术的发展，为运动想象的机制研究提供了依据。

Fujisawa等运用肌电技术进行运动想象对脊髓、大脑皮质兴奋性影响的研究[19]。本研究对入选的10名健康人实施两组独立的实验。两组实验均按以下3个顺序记录一侧拇短展肌MEP F波：①基线；②保持拇短展肌不动3 h后；③短暂的拇外展动作后。第一组实验中，受试者在第二步时进行放松手部肌肉，即放松任务；第二组实验中，受试者在第二步时进行拇外展动作的想象，即想象任务。结果表明，放松任务会抑制MEP和F波，而想象任务则使MEP和F波抑制减轻，恢复到接近基线水平。运动想象可以减少脊髓及大脑皮质水平的抑制，提高两者的兴奋性。

Hovington等运用磁刺激诱导运动诱发手段，得出运动想象对MEP的提高作用，同时指出，想象时对受试者加入听觉、视觉刺激可以促进这种作用[20]。

fMRI可以更直观地显现脑内功能重组的位置、脑内连接方式等[21]，对于运动想象这类不伴有运动输出的脑内激活的研究，fMRI以其高空间分辨率、较高时间分辨率的优点，在临床试验中广泛应用。

Porro等通过fMRI研究发现，运动想象时出现了中央沟前缘、初级运动皮层、中央前回前部明显的功能活动，运动想象时被活化的肌肉、运动皮层区、基底节和小脑区与实际进行该活动时活化的部位一致[22]。目前，健康人进行运动想象在脑内的激活区域的定位较为明确，即位于对侧为主的运动皮层，即初级运动区Brodmann 4区，次级运动区6区、44区，以及部分顶下小叶(与本体感觉有关)、前额叶皮质(与行为的组织、运动记忆及注意力相关)[23]。

Szameitat等研究了右侧偏瘫患者与健康人在几种没有运动输出模式下，右手腕背伸在脑内激活区的表现[24]。这几种模式包括运动想象、被动活动、运动观察，并把以上非运动输出状态下的激活区，与运动输出进行比较。结果发现，在健康人中，与运动输出的神经激活模式最相似的是被动活动，其次是运动想象，最后是运动观察；而在患者中，与运动输出最类似的是运动想象，其次是被动活动，最后是运动观察。因而，对于较严重的脑卒中偏瘫患者，运动想象可能是首选的治疗方式，效果优于被动活动。Sun等发现，运动功能的改善与进行运动想象时偏瘫对侧SMC区的激活呈现正相关性，即对侧初级运动皮层激活的增大伴随着运动功能的改善，因而运动想象训练对运动功能的提高具有了肯定的作用[25]。

5 存在的问题及展望

运动想象疗法在适应症的选择、任务内容及指导语的规范等方面尚未有统一的标准。现有研究由于样本量小、样本同质性差及缺乏有效的干预，使结论的说服力降低。对于偏瘫早期、运动功能损伤严重的患者还缺乏系统的研究。

fMRI对探究脑损伤后脑功能重组有着独特的作用。fMRI已经证实人类大脑皮质具有可塑性，脑卒中偏瘫者运动功能恢复时脑皮层运动区存在代偿和重建的变化。在运动想象领域，fMRI亦可以成为一种有效的工具帮助探讨脑功能重塑的规律。

运动想象作为一种新的康复方法，仍需大量临床试验进行规范和完善，并在今后临床试验中进一步探讨其机制。

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