王 彬 赵 虹 李科威

（潍坊医学院附属诸城人民医院泌尿外科，山东 诸城 262200）

后腹腔镜联合等离子电切镜在上尿路肿瘤手术中的应用

王 彬 赵 虹 李科威

（潍坊医学院附属诸城人民医院泌尿外科，山东 诸城 262200）

目的 总结后腹腔镜联合等离子电切镜行肾输尿管全切除术治疗肾盂、输尿管移行细胞癌的临床经验。方法 对18例患者术中先采用尿道等离子电切镜针状电极行患侧输尿管口环形切除，而后行后腹腔镜根治性肾输尿管全切术。结果 手术时间150～230min；术中出血量120～250mL；术后8d出院，无严重并发症发生。结论 腹膜后腹腔镜联合等离子电切镜行肾输尿管全程除术治疗肾盂、输尿管移行细胞癌安全、有效，实用性强，值得推广应用。

腹腔镜；膀胱镜；根治性肾输尿管切除；肾肿瘤；输尿管肿瘤

自1992年Gaur等[1]成功施行了第一例经腹膜后腹腔镜肾切除术后, 后腹腔镜技术很快推广到其他泌尿外科手术。我院自2007年5月至2012年6月应用经腹膜后腹腔镜联合等离子电切镜行肾、输尿管全程切除术治疗肾盂、输尿管移行细胞癌共18例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共18例，其中男13例，女5例；年龄54～73岁，平均（63.3±3.2）岁。其中肾盂癌10例，输尿管中上段肿瘤7例，输尿管下段肿瘤1例，左侧肿瘤10例，右侧肿瘤8例。18例患者术前均经B超、CT、静脉尿路造影等检查确诊上尿路肿瘤。

1.2 手术方法

全麻成功后患者先取截石位，先以等离子电切镜电灼封闭患侧输尿管口，再距输尿管口边缘约1.0cm处呈椭圆形全层切开膀胱壁，充分显露膀胱外脂肪组织后退出膀胱镜，留置导尿管。患者再取健侧卧位，于患侧腋中线髂棘上方2.0cm处做1.5cm切口，钝性分离腰部肌肉至腹膜外，放入自制气囊，扩张建立腹膜后间隙。进Trucar，缝合紧缩切口以防漏气。插入镜头，充入CO2，压力维持10～15mmHg。直视下分别于腋前线及腋后线肋缘下做切口，进Trucar，缝合紧缩切口。切开Gerota筋膜，探及肾脏后先在肾下极水平探寻并游离输尿管。显露输尿管后游离至病变部位以下，以钛夹夹闭输尿管，以避免尿液继续流入膀胱外间隙引起种植转移。游离肾动、静脉，分别用Hem-o-lok夹闭后切断肾动、静脉，于肾周脂肪囊外将肾脏完全游离。继续向远端游离输尿管，游离至盆腔，退出腹腔镜。将腋中线髂棘上切口向下腹部延伸至5～7cm，用手分离下段输尿管至膀胱壁处，将肾输尿管全程游离，完整取出患侧肾及全长输尿管。放置腹膜后引流管。

2 结 果

18例患者均顺利完成手术。手术时间为150～230min，平均170min。术中出血量120～250mL，平均200mL，无1例输血，术中无严重并发症发生。术后腹膜后引流量少于5mL/d拔除引流管，第2天下床活动，肛门排气后开始进食，7d拔除尿管，8d出院。病理检查均为移行细胞癌。术后以吡柔比星膀胱灌注治疗。术后随访2～24个月，2例2输尿管癌患者及1例肾盂癌患者术后复发膀胱肿瘤，行相应治疗，其余患者未见肿瘤复发或转移。

3 讨 论

上尿路上皮癌发病率较低，其中肾盂癌约占所有尿路肿瘤的5%，而输尿管肿瘤发病率约为肾盂癌发病率的1/4[2]。肾输尿管全长切除是治疗肾盂输尿管癌的经典手术方法[3]，以保证输尿管全长切除，避免残端肿瘤复发。一般采用腰腹联合单一长切口或分两个切口完成。该手术需大范围的离断腰背部肌肉，对患者的创伤较大，术后需长时间卧床，恢复慢，费用高，术后易并发腹部、腰部肌肉无力等情况，影响术后活动。1991年Clayman[4]首次行经腹腔行腹腔镜下治疗上尿路肿瘤，1992年Gaur等[1]利用气囊扩张法成功建立腹膜后腔隙，施行腹膜后腹腔镜肾切除术，此后泌尿外科疾病的腹腔镜手术方式产生了较大进展。随着腹腔镜手术水平的提高，腹腔镜下肾输尿管切除术已成为常用术式，Manabe及Goel等[5,6]报道，腹腔镜肾盂癌根治术与开放性手术比较，标本切缘阳性率、无瘤生存期差异无统计学意义，于满及吕文成等[7,8]比较开放手术与腹腔镜手术术后肿瘤复发率无统计学差异。腹腔镜手术对患者的创伤小，术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少，优于传统开放手术。我们借鉴国内外学者经验，先采用电切镜行患侧输尿管口切除，然后以后腹腔镜充分游离肾脏及输尿管中上段，向下腹部延长切口，游离输尿管下段，并取出标本。18例手术均获成功。初步体会有以下几点：①为达到避免肿瘤种植的目的，经尿道电切镜处理输尿管口末端时，应先用电极充分灼闭输尿管口；置入腹腔镜后，也应首先于病变远端用钛夹夹闭输尿管，以防止肿瘤细胞随尿液脱落种植；②为避免腹游离输尿管下段困难，输尿管口环状切除时应切透至周围脂肪，取出标本后应见有焦痂的输尿管末端；③切除输尿管口过程中，为避免冲洗液自切开的膀胱渗入腹膜外，应采用低压灌注，膀胱略充盈可显露输尿管口即可；④因膀胱输尿管口电切后创面不缝合，故应仔细止血；⑤因输尿管口处切口未缝合，术后要保持尿管引流通畅，以免术后尿液外渗；⑥术后常规膀胱灌注化疗，定期膀胱镜复查，防止肿瘤复发。

随着手术技术的不断提高及腹腔镜、膀胱镜器械的发展，腹腔镜联合等离子电切镜行肾输尿管全程切除术治疗上尿路移行细胞癌的手术逐渐在临床应用。该术式操作简单、创伤小、术中出血少、术后并发症少、住院时间短、恢复快，术后无盆腔及后腹腔肿瘤种植，亦未增加术后膀胱肿瘤的发生率，值得推广应用。

[1] Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy initial case report[J].J Urol,1993,149(1):103-105.

[2] 董建平,丁占一,韩多亮,等.腹腔镜联合尿道电切镜行肾输尿管切除并膀胱袖状切除术治疗上尿路肿瘤[J].腹腔镜外科杂志, 2011,16(6):416-418.

[3] 顾方六.尿路上皮肿瘤的诊断和治疗[A].吴阶平.泌尿外科学(上)[M].济南:山东科学出版社,2005:964.

[4] Clayman RV,Kavoussil R,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephrectomy: initial case report [J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6): 343-349.

[5] Manabe D,Saika T,Ebara S,et al.Comparative study of oncologic out come of laparo scopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma[J].Urology,2007,69(3):457-461.

[6] Goel A,Hemal AK,Gupta NP.Retroperitonel laparoscopic redical nephroureterectomy and nephroureterectomy and comparision with open surgery[J].World J Urol,2002,20(4):219-223.

[7] 于满,于爱军,王志勇,等.肾输尿管全长切除治疗上尿路肿瘤的两种手术方法比较[J].医学研究杂志,2008,37(12):64-67.

[8] 吕文成,沈宏亮,李军,等.后腹腔镜联合膀胱电切镜对上尿路移行细胞癌根治性治疗的安全性研究[J].现代泌尿外科杂志,2009, 14(1):5-7.

Retroperitoneal Laparoscope Combine Plasma Electricity Cutting Mirror in Urinary Tract Tumors of the Application of the Operation

WANG Bin, ZHAO Hong, LI Ke-wei
(Department of Urology, the Affiliated Zhucheng People's Hospital of Weifang Medical College, Zhucheng 262200, China)

Objective To summarize the clinical experience of retroperitoneal laparoscopic and urethral resectoscopic nephroureterectomy and bladder sleeve resection for upper urinary transitional cell carcinoma. Methods 18cases of renal pelvic tumorsunderwent excision of bladder cuff with resectoscope at first, and then ret roperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy. Results 18 cases succeeded uneventfully. The operative time was 180-230min, and the estimated blood loss was 120-250mL. The postoperative hospital stay was 8 days. There were no serious complications in perioperative and postoperative period. Conclusions The retroperitoneal laparoscopic and urethral resectoscopic nephroureterectomy and bladder sleeve resection is safe and effective in treatment of upper urinary transitional cell carcinoma, and is worth popularization.

Laparoscope; Electricity cutting mirror; Radical nephroureterectomy; Kidney neoplasms; Ureteral neoplasms

R737.13

B

1671-8194（2013）20-0059-02