刘 洁 单 磊 丁德刚 石红林 郝建伟 王向阳 刘建军 孔朝辉 张祥生

(河南省人民医院泌尿外科，河南 郑州 450003)

标准通道经皮肾镜取石术后迟发性出血治疗体验（附30例报道）

刘 洁 单 磊 丁德刚 石红林 郝建伟 王向阳 刘建军 孔朝辉 张祥生

(河南省人民医院泌尿外科，河南 郑州 450003)

目的 探讨标准通道经皮肾镜取石（PCNL）术后迟发性出血的原因及治疗效果。方法 回顾分析30例PCNL术后迟发性出血患者的临床资料并分析出血原因。结果 17例出血患者通过保守治疗治愈，13例保守治疗无效，行超选择性肾动脉栓塞后治愈。结论 标准通道经皮肾镜取石术后迟发性出血大多数可通过保守治疗治愈，超选择性肾动脉栓塞是保守治疗无效的有效处理手段。

经皮肾镜取石术；出血；标准通道

迟发性出血是经皮肾镜碎石取石术最常见和最严重的并发症之一，处理不及时常危及患者生命，近年来日益成为泌尿外科医师关注的热点。2009年7月至2012年8月我院采用标准通道经皮肾镜治疗肾结石1247例，术后出现严重出血30例（2.4%），采用保守及超选择性肾动脉栓塞治疗，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组30例，男19例，女11例。年龄32～65岁，平均年龄45岁。均为肾结石，轻中度肾积水12例，无积水18例。伴糖尿病5例，高血压8例。术前均无贫血，均行标准单通道（24 F）PCNL术且手术由同一医师实施，其中肾内单发结石7例，多发结石16例，铸型结石7例。3例既往有同侧开放肾结石术史，3例有同侧PCNL术史。2例为孤立肾合并轻度肾功能不全。30例均行单侧手术并一次性穿刺、扩张通道成功。术后出血均为迟发性，出现严重血尿时间为术后5～30d，表现为急促、间歇及缓慢持续型出血[1]，17例血红蛋白较术前下降40 g/L，13例下降＞60 g/L。

1.2 治疗方法

本组30例，17例患者经卧床休息，夹闭肾造瘘管、应用止血药物、腹带肾区加压包扎、持续膀胱冲洗、输血等保守治疗，7～14d后血尿得到控制。13例保守治疗无效，Hb＜60 g/L，于局麻下行肾动脉造影术证实出血病变后，根据病情选择弹簧圈或明胶海绵行超选择性肾动脉栓塞治疗术，均一次性栓塞成功，术后予纠正贫血、持续膀胱冲洗等治疗，1～2d后尿液颜色转为正常。

2 结 果

本组30例术后迟发性大出血患者，17例经保守治疗后痊愈。13例保守治疗无效，行肾动脉造影发现穿刺通道动脉损伤并形成假性动脉瘤8例，动静脉瘘5例，经超选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈。无肾切除及开放手术止血。随诊3～30个月，无再发出血病例，肾功能较术前无明显变化。

3 讨 论

经皮肾镜因其巨大的优越性，已取代传统开放手术，成为肾结石及部分输尿管上段结石治疗的“金标准”。标准通道经皮肾镜秉承了传统PCNL的大工作通道，并吸取了MPCNL微造瘘技术的优点，可在最低限度减少并发症的同时大大提高了碎石的效率[2]。结合EMS第三代弹道超声碎石清石系统更具有手术时间短、清石效率高、低压灌注及感染率低等优点，已在国内多中心应用，并取得良好的治疗效果。研究表明，与微通道相比标准通道并不增加手术出血风险[3]。标准通道术后肾脏血流灌注在术后1周即可恢复到术前灌注状态，术后3个月后肾脏血流灌注较术前改善[4]。由此，笔者更推崇使用标准通道经皮肾镜治疗肾结石。

迟发性大出血是经皮肾镜术后的严重并发症之一。多种因素与PCNL术后迟发性大出血有关，大致可分为患者因素和医源性因素：（1）患者因素：①合并未控制的肾内感染；②结石较大、多发，如鹿角形结石，致手术时间延长或需多个通道，出血因素增加；③合并高血压、糖尿病，致血管硬化及微血管病，血管脆性增加，出血风险增大[5]。（2）医源性因素：①术中操作不当，如反复穿刺扩张，脱鞘，穿刺部位过深，损伤对侧肾实质，操作时动作粗暴，肾镜角度摆动多大等；②穿刺部位选择不当，尽量在Brodel线范围内穿刺，因该处大血管较少，不容易出血；尽可能选择中盏后组，穿刺时应对着肾盏穿，避免直接穿过肾柱进入肾盂；因肾上部小动脉分布相对密集[6]，穿刺上盏更易出血；③避免将碎石探头抵住结石击打，以免出现肾盂穿孔或结石嵌入肾实质而致出血。④过早拔除肾造瘘管致穿刺通道血痂脱落，引起出血。针对上述出血因素加以针对性预防，可有效降低经皮肾镜术后出血风险。

经皮肾镜术后迟发性出血的发生率国内外报道差异较大。大多数出血可通过保守治疗而得到控制，只有约0.8%～1.4%的患者需要通过血管造影行超选择性血管栓塞治疗而治愈，研究表明，95%的出血可通过血管造影明确诊断并得到治疗[7]。本组30例，17例通过保守治疗治愈，13例（约1%，与文献报道一致）保守治疗无效，均通过血管造影明确诊断并行超选择性肾动脉栓塞治疗而治愈。

综上所述，标准通道经皮肾镜具有独特的优势和治疗效果，其术后迟发性出血大多数可通过保守治疗治愈，保守治疗无效患者及早行超选择性肾动脉栓塞可取的良好的治疗效果。

[1] 熊六林,黄晓波,叶雄俊,等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告)[J].北京大学学报(医学版),2010,42(4):465-468.

[2] 潘铁军.经皮肾镜取石术采取标准通道还是微通道[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(10):657.

[3] 曾国华,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾取石术和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较[J].中华实验外科杂志,2004,21(12): 1551-1552.

[4] 余小祥,禹岳华,杨洁秋,等.标准通道PCNL对肾脏血流动力学的影响[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):336-337.

[5] Akman T,Binbay M,Sari E, et al.Factors Affecting Bleeding During Percutaneous Nephrolithotomy: Single Surgeon Experience[J].J Endourol,2011,25(2): 327-333.

[6] 周大庆,王坚.标准通道在经皮肾镜取石术中、术后对出血的影响[J].南方医科大学学报,2010,30(12):2768-2769.

[7] Richstone L,Reggio E,Ost MC,et al.Hemorrhage Following Percutaneous Renal Surgery: Characterization of Angiographic Findings [J].J Endourol,2008,22(6):1129-1135.

Treatment of Delayed Hemorrhage after Standard Tract Percutaneous Nephrolithotomy: Report of 30 Cases

LIU Jie, SHAN Lei, DING De-gang, SHI Hong-lin, Hao Jian-wei, Wang Xiang-yang, LIU Jian-jun, Kong Zhao-hui, ZHANG Xiang-sheng
(Department of Urology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, China)

Objective To investigate the cause of delayed hemorrhage and the efficacy of treatment after standard tract percutaneous nephrolithotomy(PCNL). Methods Analysis of the clinical data of 30 patients with delayed hemorrhage after PCNL and the cause of bleeding retrospectively. Results Among the 30 cases, 17 cases were cured by conservative treatment. 13 cases were invalid, and cured by super selective renal artery embolization. Conclusion Most of the delayed hemorrhage after standard tract PCNL can be cured by conservative treatment. If it is invalid, super selective renal artery embolization is an effective method.

Percutaneous nephrolithotomy; Hemorrhage; Standard tract

R692

B

1671-8194（2013）20-0053-02