汪 丽

（辽宁省开原市妇幼保健院，辽宁 开原 112300）

分娩中静滴缩宫素注射液导致DIC1例

汪 丽

（辽宁省开原市妇幼保健院，辽宁 开原 112300）

分娩是一种生理活动，在无异常征象时，不应人为干预，应按其自然规律进展。使用宫缩素加速产程更要慎之又慎，少有不慎可导致不协调子宫收缩乏力或宫缩过强，引起子宫或软产道破裂、羊水栓塞、急产及产后出血等，进而导致播散性血管内凝血（DIC）。

缩宫素；播散性血管内凝血（DIC）；正常产；人为干预

现将分娩中静滴缩宫素注射液导致DIC1例报道如下。

1 病例资料

患者25岁，孕1产0，孕39+5周，分娩一期入院，规律宫缩2h入院。入院查体：体温36.5C，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压105/75mmHg，一般状态良好，神志清，痛苦面容，心律无异常。妇检：腹膨隆，宫底剑下三指，胎头下方，入盆，胎心音145次/分，规律。消毒内诊：外阴发育正常，阴道畅，宫颈消失，宫口开4cm，骨软产道未触及明显异常。初步诊断：妊娠39+5周，孕1产0，分娩一期，逐行试产。在试产过程中，宫口开9cm，胎头棘平，胎心音146次/分。规律，产力差，静滴缩宫素注射液5单位+0.9%氯化钠注射液500mL，宫口开全，顺产一女活婴，产后子宫收缩欠佳，血色暗红，宫壁肌注缩宫素注射液20单位，酒精纱布填塞宫体，肌注阿托品1mg，静滴氢化考的松200mg+0.9%氯化钠注射液500mL，低分子右旋糖酐注射液500mL。持续流不凝血，输血，经抢救无效死亡。

2 讨 论

2.1 决定分娩的因素

分娩发动后，决定分娩能否顺利进行的因素有三，即产力、产道与胎儿。如三因素均正常并能相互适应、配合协调，则产程进展顺利，为正常产；其中任何一个因素异常而其他因素又不能相互适应时，或表现为产力过弱，或表现为阻力过大，均可使分娩过程受阻，胎儿娩出困难，而形成异常分娩，即难产。难产最常见的临床现象是产程延长，总产程超过24h者，称为滞产，第二产程超过2h者，称为第二产程延长。此种情况多为产力异常所致，产力，将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。包括子宫收缩（主力）及腹直肌、膈肌和肛提肌收缩（辅力）。子宫收缩简称宫缩，临产后迫使胎先露下降及子宫颈口逐渐扩张的主要力量，贯穿于分娩的全过程。正常子宫收缩具有以下特点：节律性、对称性和极性、缩复作用。产力异常分为腹肌收缩力异常和子宫收缩力异常，子宫收缩力异常又分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强，子宫收缩乏力分为协调性和不协调性子宫收缩乏力，子宫收缩过强分为协调性（急产、病理缩复环）和不协调性宫缩过强（痉挛性或强制性宫缩、子宫部分不协调收缩），本例患者分娩三因素正常，适于正常产，但在胎心音加快146次/分的情况下，人为静滴缩宫素5单位+0.9%氯化钠注射液500mL，并违反缩宫素的操作规程，没有从低浓度，小剂量开始，同时也没有控制液体摄入量并严密产程观察，及时调整剂量和适时停药。致使宫缩过强、过密，产程进展快，在此宫缩强时，羊水由裂伤血管进入母体血循环，由于羊水中含有大量促凝物质（似组织凝血活酶物质），进入母血循环后，激活了凝血系统，使血液呈暂时性高凝状态，发生播散性血管内凝血，消耗了大量凝血因子，使血管内纤维蛋白沉着，从而纤维蛋白原减少。由于羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤维蛋白溶解系统产生大量纤维蛋白降解物，又使血液由高凝状态转入纤溶状态，发生严重产后出血，血液不凝，导致DIC。所以正常分娩不应人为干预。必须静滴缩宫素时，严格掌握适应症和禁忌症，有专人守护，严密观察宫缩频率、强度，随时调整滴速，避免宫缩过强，也是为了预防栓塞，防止诱发DIC。孙安修[1]报道，缩宫素宜在产妇已进入临产状态，且宫口达3cm时给予，子宫平滑肌处于处于最佳生理状态，保持其节律性，对称性，当宫口达5cm时即应减少缩宫素的用量，本例宫口开9cm，无需用缩宫素。因此，分娩时，必须了解产程的全过程，仔细检查产道、胎儿、产力及产妇等情况，全面掌握，具体分析，才能做出正确的判断和处理。

2.2 播散性血管内凝血（DIC）

播散性血管内凝血（DIC）是指在一些致病因子作用下，机体凝血系统被激活，机体发生以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。此时，在微循环内广泛形成以纤维蛋白为主要成分的微血栓，随后，由于消耗了大量凝血因子和血小板，并继发纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，使血液从高凝状态转变为低凝状态，引起出血倾向，常是内源性与外源性凝血系统同时被激活或相继被激活，是多种因素综合或相继作用的结果。妊娠期妇女血液呈高凝低纤溶状态，这种状态，从妊娠16周开始，随妊娠月份增加而逐月增强，至分娩时达高峰。与非妊娠期比较有如下变化：①多种凝血因子增加，其中纤维蛋白原约增加1倍，到妊娠晚期和分娩期，可高达400-600mg/100ml，因子VIII约增加2倍；因子II、VII、Ⅸ、Ⅹ增加0.2-0.8倍。②对血小板释放功能具有指示作用的β血栓球蛋白增加。③血浆黏稠度增加。⑷纤维蛋白溶解作用降低。纤维蛋白原增加的同时，纤溶酶原虽相应增加，但纤溶酶原激活剂的活性却降低。一方面由于纤溶酶的合成减少；另一方面由于纤溶酶的抑制物，如α2巨球蛋白及α1抗胰蛋白酶增加，所以出现了低纤溶状态。由于妊娠期妇女存在上述变化，所以，一旦遇到某种病理因素的刺激，就容易发生DIC。产科播散性血管内凝血（DIC）发病机制仍很复杂，任何引起血管内细胞、组织损伤及有促凝物质进入母体血循环都有可能激发DIC。产妇一旦并发DIC，病情都比较凶险，起病急，进展快，若误诊或延迟诊治，往往导致患者死亡。

2.3 从这个病例分析正常分娩不应人为干预

分娩是一种生理活动，在无异常征象时，不应人为干预，应按其自然规律进展。使用宫缩素加速产程更要慎之又慎，少有不慎可导致不协调子宫收缩乏力或宫缩过强，导致子宫或软产道破裂、羊水栓塞、急产及产后出血等，因宫缩素静脉滴注引起的宫缩不完全符合生理宫缩，原因是生理情况下缩宫素呈脉冲式释放，而静脉滴注缩宫素是持续恒速。本例的宫缩乏力为不协调子宫收缩乏力，主要特点是子宫收缩失去其节律性、极性和对称性，频律及强度均不规则，子宫收缩呈完全的不协调。当子宫收缩时，子宫底部不强；而是中都或下段较强；子宫肌肉在两次收缩间歇期并不完全放松，而是子宫肌纤维处于持续性紧张状态，也就是子宫壁的张力比正常高（即所谓高张力性子宫收缩乏力）。因为不能发生有效的子宫收缩，致使胎先露的下降及子宫颈口的开大均较缓慢，甚至产程停滞不前。主要是因为患者精神高度紧张及滥用缩宫素，造成子宫收缩功能紊乱的结果。通过本病例提示我们，应区别协调性子宫收缩乏力与不协调性子宫收缩乏力，切实做好产妇的思想工作，使其充分了解分娩过程，解除恐惧心理，树立信心，充分调动产妇的积极性，临产后力戒精神紧张，严密观察产程进展，必要时及早使用镇静剂，切忌滥用宫缩剂。缩宫素个体差异大，低浓度即可致宫缩过强甚至子宫破裂，危机母婴生命。浓度过高更易引起子宫强直收缩而致急产，产道血肿，宫颈、会阴裂伤，羊水栓塞等并发症，进而导致播散性血管内凝血（DIC）[1]。

[1]孙安修.从纠纷病例谈合理用药[J].中国临床医生杂志,2008,36 (3):65-66.

R714.3

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：1671-8194（2013）08-0293-02