王丽兰

咳嗽为常见症状之一，也是一种重要的防御机制。虽然咳嗽能清除咽部和整个呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和异物，并且具有清除呼吸道刺激因子、抵御感染的作用，但是咳嗽可使呼吸道内的感染扩散，使胸内压增高，加重心脏负担，对心力衰竭患者不利。剧烈的咳嗽还能导致呼吸道出血、自发性气胸、呕吐等。长期的咳嗽是促进肺气肿发生的重要因素。从临床的方面看，咳嗽是呼吸系统疾病症状中最常见的主诉之一。由此可见，咳嗽的诊治尤为重要。

在临床病例中，咳嗽主要由上呼吸道疾患，如气管、支气管疾患，肺、胸膜疾患，传染病和寄生虫、麻疹、百日咳等引起。同时，理化因素亦可引起咳嗽，比如任何阻塞、压迫或牵扯呼吸道使管壁受刺激或管腔被压变窄的病变均可引起咳嗽。各种刺激性气体，可使呼吸道和肺出现充血、炎症，从而引起咳嗽。过敏因素及其他原因如肝脓肿、膈下脓肿影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病等系统性疾病所致肺浸润，后鼻部分分泌物滴流，胃食管反流，ACEI类药物等原因均可致咳嗽。

咳嗽一般分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽:是指3周以内的咳嗽，是呼吸科门诊最常见的症状。亚急性咳嗽:指持续时间超过3周、在8周以内的咳嗽。而慢性咳嗽:是指持续时间超过8周，可持续数年甚至持续数十年，胸部X线检查无明显病变者。慢性咳嗽的原因较为复杂，国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食道反流、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性支气管炎等。但构成比不同，广州呼吸疾病研究所嗜酸细胞增多性支气管炎占55%，日本变应性咳嗽35.8%，美国、欧洲上呼吸道咳嗽综合征占首位，国内多数资料显示咳嗽变异性哮喘占首位［1］。在临床工作中，慢性咳嗽的病因诊断较为复杂而且至关重要。多中心前瞻性研究结果显示，多原因的咳嗽中，除外有明确病因和/或伴随症状的吸烟、环境污染、急慢性支气管炎、支扩、肺部疾病(肺炎、肺癌、肺结核包括支气管内膜结核、间质性肺疾病等)，各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者，最常见的原因是上呼吸道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流。在未服用血管紧张素转换酶抑制剂的非吸烟者，如胸部 X线片正常，慢性咳嗽病因几乎100%是由于上呼吸道咳嗽综合征、哮喘、食管反流性疾病所致。而变应性咳嗽和感染后咳嗽是目前认识还不十分清楚的两种病因，需要积累临床诊断和治疗的经验。所谓的心理性咳嗽的诊断不简单，必须排除所有可能引起咳嗽的病因后，才能考虑。在治疗此类患者的过程中，也仍然需要警惕和观察可能存在的未被发现的病因。

慢性咳嗽的病因诊断流程遵循中国《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009)［2］。我国推荐的草案中结合我国国情，介绍了常见的病因和诊断要点。指南中提出:多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。在临床治疗中曾经多次遇到过这种情况，有的咳嗽患者辗转许多医院，服用不少药物，花费了时间和金钱，未能解决他们的病痛。实际上，只要考虑到常见的慢性咳嗽病因，鉴别诊断并不是十分困难。国外资料总结出病因导向治疗方案:①入院后先全面辅助检查:鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食道24 h pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊，诊断时间短，但费用较昂贵。②先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后，再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽，此种病因导向治疗费用相对少，诊治时间长［3］。在临床诊治过程中，作者觉得经验性治疗更适合现有的咳嗽患者。经验性治疗是指无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病。

对于咳嗽的治疗，在明确病因后，给予病因治疗同时，可以给予相应的止咳对症治疗。主要的止咳药物有:中枢性镇咳药主要是抑制延脑咳嗽中枢，适用于各种原因引起的剧烈干咳。如可待因、右美沙芬、喷托维林、氯哌斯汀、二氧丙嗪等。以及外周性镇咳药，这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。如苯丙派林、莫吉司坦、那可丁、甘草流浸膏等。

总之，内科医生特别是呼吸内科医生，必须重视和熟悉慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断。有条件时，也应当建立必要的检查手段，提高诊断水平，只有这样，才能减少延误或错误诊断，减少患者的损失和痛苦。

［1］ 李斌恺，赖克方．慢性咳嗽的流行病学．中华结核和呼吸杂志，2010，33(1):62-66．

［2］ 中华医学会呼吸病学会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009)．中华结核和呼吸杂志杂志，2009，32(6):407-413．

［3］ Morice AH．The diagnosis and management of chronic cough．Eur Respir J，2004，24(3):481-492．