陈慧敏 张志云

肠外瘘是腹部创伤、手术或感染等多种原因所导致的腹腔内病变继发局限性或弥漫性腹膜炎。肠瘘发生后大量刺激性的消化液、脓液积聚在腹腔或盆腔，使感染加重，病情复杂，病死率高，在20世纪70年代以前病死率高达50% ～60%，至今仍在15% ～20%［1］。在所有的肠瘘中手术后肠外瘘占75% ～85%［2］。肠外瘘发生后有效及时引流漏出物是控制感染及促进肠外瘘愈合的重要环节［3］。70年代，黎介寿院士在国内创新性的研制了黎氏双套管用于肠外瘘患者的腹腔冲洗引流，使其严重的腹腔感染得以迅速控制。但腹腔持续冲洗，双套管负压引流既耗时又容易出现障碍。本文就腹腔双套管在肠外瘘患者的护理进展综述如下。

1 双套管的护理

1.1 正确固定双套管 双套管的长度应适宜，一般在2 cm，以抗过敏透气性好的3M胶布用交叉螺旋法固定于腹壁［4］，内吸管和外套管之间用丝线固定，并留有一定的活动度。外接的引流管用粘合扣、曲别针等牢固固定于床边，以防止患者翻身活动时压迫、扭曲和移动管道。

1.2 保持有效冲洗和引流 引流管保持通畅和持续有效的负压吸引，定时巡视，避免管道受压、扭曲、折叠。每2小时挤压引流管1次。切忌负压过大或过小。负压过大，易导致引流管堵塞，造成无效引流;负压过小，则吸引不彻底。刘雪琴等［5］认为维持中心负压吸引压力为2～4Kpa。李艳辉等［6］认为可依据肠液流出量、粘稠度进行负压的调整，一般负压为4kp或更低些，肠液粘稠时，可高达6kap，同时加大滴入的水的流量。朱华等［1］报道可维持负压恒定为10～20kap。保红平等［7］报道在持续负压引流过程中负压值以8～12kap为宜。

冲洗液一般选择0.9%生理盐水，冲洗液与输液装置分开放置，并在冲洗液瓶上悬挂醒目的“冲洗”标识，24 h持续冲洗量为3000～5000 ml，滴速为50滴/min左右［8］。王莉梅等［9］给予60～80滴/min的滴速。过快滴入的液体来不及吸出，聚积在腹腔内增加感染的机会;过慢，会造成干吸而导致出血和引流不畅。冬季使用电子加温器对冲洗液进行加温，避免引起患者寒战或腹泻。戴文英等［10］报道认为肠瘘患者采用0.5%聚维酮碘生理盐水稀释液经双套管冲洗引流是控制感染、促进瘘口愈合的重要措施，疗效明显优于生理盐水。

1.3 无菌操作，预防感染 及时倾倒引流液，避免引流液吸入中心负压管致负压管道堵塞或逆行污染。为了减少吸引管进入空气中的细菌污染腹腔，可在内外套管连接处安尔碘消毒后用3M膜包裹固定［11］。每天更换引流瓶及负压吸引连接管，用1:2000的84消毒液浸泡消毒。

1.4 观察引流液的性质和量 密切观察引流液的颜色、性状和量，并正确记录。为便于观察引流液的颜色和性质，引流瓶应使用无色透明的玻璃瓶。肠瘘导致肠液大量丢失，易引起水、电解质和酸碱平衡失调，循环血量减少，周围循环衰竭而病死率高;也可因消化吸收障碍，营养不良最终衰竭而死亡。护理上同时重点观察患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度弹性、末梢循环、尿量以及腹部体征进行综合分析，判断病情变化。

1.5 体位与活动 患者病程长，引流管较多，保持床铺干燥、平整，更换床单时应防止引流管脱出、折断。为有利于引流和减轻腹部伤口张力，患者在病情稳定后通常取半卧位［12］。病情轻的患者嘱早期下床活动，不能下床活动的患者指导其在床上做足部运动，以促进下肢血液循环。患者翻身时可倡导“自立模式”，结合力学原理，减少疼痛［13］。长期卧床患者应注意骨隆突部位防压疮发生，尤其是骶尾部应提前贴透明保护贴或3M敷贴［6］，并且每2 h翻身1次。

1.6 瘘口及周围皮肤的保护 传统的皮肤护理方法主要是采用涂氧化锌软膏保护皮肤，外敷无菌纱布［14］。谭翠莲［15］等使用无菌生理盐水清洗瘘口及周围皮肤，擦干，用0.5%活力碘彻底消毒切口后，在切口非瘘口部位分段使用无菌水胶体敷料敷贴，保护切口免受肠道漏出液的污染，有利于缝线与针眼处破溃愈合。邹滢［16］报道使用生理盐水冲洗伤口周围后，延展皮肤皱褶处，距皮肤10 cm-15 cm处均匀喷洒皮肤保护膜，30秒待干后，根据伤口周围皮肤受损的范围和形状，剪裁造口袋黏贴，然后在造口袋上选择顺应引流管的位置，首先贴上一块较薄的亲水敷料，在根据引流管直径大小在其上面剪裁十字(连粘贴下面的袋子一起剪)。引流管从底盘开口进入造口袋，然后用从外面通过造口袋上的十字开口把引流管慢慢拉出，最后用较薄的亲水敷料在引流管出口处密封，防止引流管出口渗漏。

1.7 拔管指征 如冲入量与吸出量基本平衡，吸出液体颜色变清，患者生命体征平稳，血常规恢复正常，可停止冲洗负压吸引，将双套管内管拔除改为单管引流2～5 d，引流液颜色清亮，引流量＜20 ml/d，体温正常，无腹痛腹胀等症状者，B超复查腹腔内无积液，可考虑拔除双套管［17］。

2 特殊情况的护理

2.1 堵管的护理 每日轻轻转动双套管一次，避免长期处于同一位置。听吸引声，通过听双套管的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，当发生细而尖的“鸣笛”声或听不到吸引声，可能是吸入了管周组织，形成堵塞或半堵塞，可用注射器抽取50～100 ml生理盐水从外套管注入，从内套管吸出，反复注入或抽取，必要时更换内管［18］。

2.2 出血的护理 当发现负压吸引管中有出血时应暂停负压吸引，观察负压是否过大。若负压吸引管中出血量大，引流液每小时引流出血性液100 ml，持续4 h，提示腹腔内有活动性出血，应立即通知医生，予以止血治疗［13］。

3 总结

腹腔持续冲洗，双套管负压引流技术已广泛应用于临床。其主动引流的作用对控制感染是应用抗生素所不能替代的。过去的临床护理工作中常出现双套管引流不畅、故障不能排除等现象。随着护理人员对双套管引流的重要性的认识以及对双套管作用原理的了解，在临床护理中作到勤观察、多思考，及时发现病情动态，使其达到了最佳引流效果，预防了并发症的发生，体现了护理水平的提高，加速了患者的康复。

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