吴利军 龚维成 杨峰

人工全髋关节置换术已经是一种常用的、成熟的、标准的骨科治疗技术，在解除患者疼痛、恢复关节功能、提高生活质量方面取得了满意的效果。从2000年3月至2010年10月，本院骨科部分患者采用混合式全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折48例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，男20例，女28例，年龄70～75岁，平均73.4岁。其中股骨颈骨折46例(新鲜股骨颈骨折40例，其中头下型35例，经颈型5例，陈旧性股骨颈骨折8例)，术前Harris评分平均36分。

1.2 术前处理 患者入院后对患肢暂行皮牵引或骨牵引制动，尽快了解患者的健康情况，掌握有关骨折的资料，进行各项术前检查，检查口腔、牙齿、手术部位皮肤有无感染，实验室及器械检查异常者术前需认真处理。陈旧性股骨颈骨折行皮肤牵引可以缓解手术中肌肉张力。心脏检查异常及有高血压患者需请心内科会诊后认为可以耐受手术。糖尿病患者，术前控制血糖基本正常后手术。术前晚常规灌肠，以缓解术后腹胀、便秘。手术前半小时静滴抗生素，手术切开皮肤前再用一次。

1.3 手术方法 患者全部采用全麻，取健侧卧位，常规行髋外侧切口。切开皮肤、皮下脂肪，暴露髂胫束，纵向切开，暴露臀中肌以及股骨大粗隆，切开臀中肌大粗隆止点的前半部分，向前牵拉，切除关节囊，暴露股骨头、颈，取摆锯行股骨颈标准截骨，完整取出股骨头、颈。切除残留的关节囊组织，由小到大磨除软骨组织，生理盐水多次冲洗髋臼，装入大小合适的髋臼。取髋关节内收外旋体位，行股骨扩髓，股骨柄采用第3代骨水泥技术固定，在扩髓时注意保留数毫米的松质骨，以利于注入骨水泥后残留的松质骨与骨水泥之间形成微交锁固定，加强骨水泥固定效果。然后安装人工假体柄并复位。术中选择自体血回输，术后常规放置负压引流管，术后患肢置于外展15°屈髋10°，穿“丁”字鞋固定。术后预防性应用抗生素，所有患者6 h后应用低分子肝素，以后1次/d皮下注射，下肢静脉泵预防深静脉血栓形成并指导患肢功能锻炼，并摄髋关节X线片观察假体位置。术后三周左右在助行器辅助下部分负重行走，同时加强股四头肌、外展肌功能锻炼，并贯穿于整个手术后全程康复期及终身。

2 结果

全部患者均安全渡过手术期，无切口感染及严重并发症发生。48例随访5年，优36髋，良11髋，中1髋，优良率97.9%。疗效评定按髋关节功能评定Harris评分标准［1］，从疼痛、功能、关节活动度和关节畸形四方面评定。Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。髋关节Harris评分由术前的平均42分提高到末次随访时的平均94分。复查髋关节X线片无假体松动及脱位，所有患者都能负重行走，没有出现严重的并发症。

3 讨论

随着中国进入老龄化社会，股骨颈骨折逐年增加，如何让股骨颈骨折患者在最短时间内恢复活动，最大限度地减少卧床并发症尤为重要。人工全髋关节置换术(THA)是解除中老年髋关节疼痛和功能障碍最有效的手术治疗方法之一。骨水泥固定与非骨水泥固定的争论贯穿于人工关节的发展全过程：60年代初，charnley在全髋关节置换术中发展了骨水泥技术，人工关节置换的效果大为提高。然而骨水泥固定技术应用早期，常常出现人工关节的松动和骨溶解，并称之为骨水泥病。80年代初，生物固定技术悄然兴起，但没有肯定的长期随访结果足以说明生物学固定效果优于骨水泥固定，特别是髋关节假体的股骨侧固定。骨水泥固定目前仍是人工关节固定最常用的方法之一。

我们应用混合式全髋关节置换，即骨水泥固定股骨柄，非骨水泥固定髋臼治疗老年人股骨颈骨折，提高了股骨颈骨折的疗效及人工关节的生存期。研究表明髋臼假体和股骨柄假体在发生无菌性松动的机制上有很大的不同。骨水泥固定的髋臼假体松动多与生物效应有关。骨水泥、聚乙烯等磨损碎屑激活巨噬细胞，释放大量的细胞因子，诱发骨溶解，从而影响髋臼假体的稳定。相反，骨水泥固定的股骨柄假体的松动则多与机械效应有关，周围骨水泥过薄，孔隙率过高影响其强度。因此在1989年提出了人工髋关节混合式固定模式即：股骨假体用骨水泥固定，克服了术后大腿痛、早期假体下沉和松动现象，而髋臼则用非骨水泥固定，可以减少骨水泥固定的术后高松动率。目前许多人都把混合固定作为全髋关节置换的首选模式混合式全髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折，克服了生物型全髋关节置换及骨水泥型全髋关节置换的不足，可以明显降低术后假体无菌性松动及骨溶解的发生率，延长假体生存期，提高中远期临床疗效。混合式全髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折的优点在于：骨组织长入在髋臼侧要明显高于股骨侧，骨水泥固定的髋臼假体松动多与生物效应有关，骨水泥、聚乙烯等磨损碎屑激活巨噬细胞，释放大量的细胞因子，诱发骨溶解，进而影响髋臼假体的固定，结果是在髋臼侧非骨水泥固定假体术后效果要好于骨水泥固定髋臼假体。在股骨侧现代骨水泥技术以使其临床使用中期满意率得到明显的提高，并作为股骨柄标准固定方法。所以骨水泥固定股骨柄，非骨水泥固定髋臼二者的联合，提高了假体的初期稳定性和远期生存率。

20世纪60年代以后，Charnley用低粘稠度的骨水泥固定低摩擦的人工髋关节，获得了巨大的成功，并使骨水泥固定成为人工假体的主要固定方式之一。20世纪80年代后，随着人工髋关节术后随访时间的延长，骨水泥固定假体的中远期松动成为手术失败的主要原因之一，有报道术后10年的松动率高达30%。于是，人们对骨水泥假体的长期疗效产生怀疑，提出“骨水泥病”的概念，认为假体松动主要因为骨水泥的存在。因此，各种非骨水泥固定假体开始出现并广泛运用于临床。随着骨水泥本身性能和骨水泥充填技术的不断改进，骨水泥固定假体的长期成活率不断提高，非骨水泥柄在生存率方面并无优势，而且大腿痛和骨溶解发生率明显高于骨水泥柄［2］，Rasquinha等［3］对 250例混合髋随访 15年，Kaplan-Meier生存率分析显示，以无菌性松动翻修为观察终点，髋臼和股骨假体15年生存率为100%，这些临床研究结果证明了混合髋存在及应用的价值。同时，大量的实验研究表明所谓的“骨水泥病”，即假体周围的骨溶解并非由骨水泥导致，而是由磨损颗粒特别是聚乙烯磨屑引起的。混合型全髋关节置换的运用建立在大量实验研究和临床治疗总结的基础上，有利于提高老年人股骨颈骨折的临床疗效。

全髋关节置换在股骨颈移位型骨折治疗中的作用已经得到公认，骨水泥型髋关节置换与非骨水泥型髋关节置换各有优缺点。从我科随访结果看大多数骨水泥型及生物型的金属假体均固定良好，无明显松动及下沉。非骨水泥型髋关节置换适用于＜60岁的股骨颈移位型骨折，估计难以愈合，平素活动量大的患者，骨水泥型适用于年龄＞75岁股骨颈移位骨折，平素活动量较小，骨质疏松的患者。混合型全髋关节置换适用于70～75岁之间的患者，该年龄段患者平时活动量较多，自身骨密度较好。该术式并不增加手术的时间、出血量，可以取得较好的临床效果。假体固定方式的选择除取决于假体和疾病本身的特点外，很大程度上还应取决于手术医师的技术水平和对某一假体的熟悉程度。我们认为混合型髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折，克服了单纯骨水泥和非骨水泥髋关节置换的不足。可降低术后骨溶解发生率和假体失败率，延长假体生存期，经使用取得较好的临床效果，是一种临床上较为可行的手术方式。

［1］ Harris W H．Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture；Treatmeant by mold arthroplasty．J Bone Joint Surg．1969，51A：737-755．

［2］ Kim YH．Long-term results of the cenmentless porouscoated anatomictotal hip prosthesis．J Bone Joint Surg Br，2005，87(5)：623-627.

［3］ Rasquinha VJ，Dua V，Bodriguez JA，et al.Fifteen year survivorship of a collarless cemented，normalized femoral stem in primary hybrid total hip arthreplasty with a modified third-generation cement technique．J Arthroplasty，2003，18(7 Suppl 1)：86-94.