高新立，马 玲，闫翌君，马闯胜，乔建国

(郑州市第八人民医院，河南郑州450006)

脑卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是脑血管疾病常见并发症，其发生率从18% ～79%不等，以轻、中度为主，重度抑郁约占10% 。临床上以绝望、睡眠障碍、运动阻滞、易激惹、焦虑及躯体化症状为主要表现，且抑郁障碍的发生及其严重程度与既往抑郁症病史、近期生活事件、家庭关系、病灶部位及个数、合并的躯体疾病以及医护人员的态度密切相关，部分患者抑郁可迁延不愈，发展为重性抑郁症［1］。2011年7月—2012年8月，笔者采用丹栀逍遥散联合艾司西酞普兰片治疗脑卒中后抑郁障碍60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院确诊为脑卒中后抑郁障碍的患者60例，男28例，女32例;年龄平均(61.5±4.6)岁;病程平均(15.7±3.9)个月;其中脑梗死32例，脑出血28例。

2 诊断标准

按照《中国精神障碍分类及诊断标准》［2］，汉密尔顿抑郁量表(HAMD－17)评分＞17分。符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，头颅CT或MRI证实，入组时患者意识清，无理解障碍，无失语及痴呆，既往无精神疾病史及癫痫，无严重心、肝、肾疾病，能配合临床体检和精神检查。

3 治疗方法

给予丹栀逍遥散，药物组成:牡丹皮10 g，炒栀子 10 g，柴胡 10 g，白芍 15 g，白术 12 g，茯苓 12 g，生姜6 g，薄荷3 g(后下)，甘草3 g，当归10 g。1 d 1剂，水煎2次，分早晚2次温服。另给5－羟色胺再摄取抑制剂艾司西酞普兰片(百适可，山东京卫制药有限公司生产，批号201103165)治疗，起始剂量10 mg/d，2周内剂量加至15～20 mg/d。

患者以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗前和治疗后均进行血尿便常规、肝肾功能、心电图、电解质等检查。

4 疗效判定标准

根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)［2］减分率来评定疗效。痊愈:减分率≥75%。显著:减分率50% ～74%。有效:减分率25% ～49%。无效:减分率 ＜25%。

5 结果

痊愈6例，显效32例，有效12例，无效10例，有效率占83.33%。治疗前后患者血尿便常规、肝肾功能、心电图、电解质等检查均未发现异常。

6 讨论

目前PSD的确切发生机制尚不明确，多数学者认为与社会心理因素和神经生物学因素有关［3］。PSD的发生机制可能是脑血管病变损害了5－羟色胺神经元和去甲肾上腺素神经元及其通路，使这两种神经递质出现了神经生化上的失衡或功能缺陷，导致传递功能受损，引起抑郁症状。由于5－羟色胺神经元和去甲肾上腺素神经元位于脑干，发出轴突，经过丘脑下部、基底节、环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后到达深层皮，并逐渐发出分支，末端终止于皮质，所以前部病灶和皮质损伤对这种纤维的破坏性更大，更易导致抑郁。文献［4］报道:脑卒中后不同时期抑郁症发生的机制不同，最初主要是因为脑内神经递质的减少，随后是递质紊乱带来的一系列脑功能障碍。西医治疗PSD在临床上多采用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂治疗，艾司西酞普兰是其中的一种，因其疗效确切，药物之间相互作用少，起效快，安全性高，而被经常用于脑卒中后抑郁障碍的治疗。PSD属于中医学“郁证”范畴。中医学的“郁证”是情感拂郁，气机郁结不畅，而逐渐引起五脏气机阻滞所致的一类病证。正如《景岳全书·郁证》所言:“若忧郁伤脾肺而困倦，怔忡，倦怠食少”“若忧思伤心脾，以致气血消，饮食日减。”再如《赤水玄珠·郁证门》云:“心郁者，神气混昧，心胸微闷，主事健忘。”这与现代医学抑郁障碍的临床表现基本相符。中医学认为，郁证由于是情志不畅，气机郁滞所引起的一类病证。由情志所伤，肝失疏泄，脾失运化，神明失常，脏腑阴阳气血失调，气机受阻，痰火内生，心神不宁。由肝、脾、心受累以及气血失调所导致，治疗上应以疏肝解郁、清泻郁热为主。丹栀逍遥散方中柴胡疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝;牡丹皮，泻血中浮火，栀子泻三焦之火，清肝郁而生之热;白术、茯苓健脾祛湿;炙甘草缓肝之急;生姜、薄荷助柴胡散肝郁所生之热。如此配伍，气血兼顾，肝脾并治，心神得宁，为治疗脑卒中后抑郁之良方。

现代医学研究［5］发现:逍遥散中含有多种苷类、醇类、萜类、有机酸及挥发性成份，具有保肝、改善微循环、调节中枢神经系统等作用。进一步的研究发现，(血栓素A2)TXA2是迄今发现最强的促血小板聚集物和促血管收缩物质。GPI2是目前所知最有效的抑制血小板聚集物质和血管扩张物质。TXA2-PGI2平衡失调和微循环障碍在“肝郁致瘀”中起重要作用，逍遥散对“肝郁”大鼠模型的微循环障碍有改善作用。同时，逍遥散能选择性地作用于中枢儿茶酚胺能神经系统，发挥治疗神经精神和内分泌失调诸病的作用。牡丹皮、栀子中的牡丹酚、苷类、糖类、酸类有降温解热、抗病原体、镇静、止血作用。丹栀逍遥散联合艾司西酞普兰片治疗脑卒中后抑郁障碍在临床中取得良好疗效，具有一定的临床价值。

［1］朱紫青，季建林，肖世富.抑郁障碍诊疗关键［M］.南京:江苏科学技术出版社，2003:214.

［2］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD－3)［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:106.

［3］赵康仁，韩泰然.卒中后抑郁［J］.临床神经病学杂志，2002，15(1):60.

［4］Szczudlik A，Slowik A，Tufaj W，et al.Transiernt bype gdycernia ininubeanic stroke patient［J］.J Nearol Sci，2001，189(2):105－111.

［5］董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2001:194.