张海庆

(舞钢市社会保险医院，河南舞钢462500)

胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官(肝脏、肌肉、脂肪)对胰岛素的敏感性降低［1］。它与胰岛素分泌缺陷共同构成糖尿病的2大病理基础，是糖尿病研究的重点和难点。近年来，对代谢综合征的研究方兴未艾。代谢综合征是以机体代谢失常为主，以胰岛素抵抗为核心，在糖尿病病理中最常见。故无论是针对糖尿病，还是代谢综合征，对胰岛素抵抗的研究都非常重要。中医学对胰岛素抵抗的研究不少，但大部分是临床经验的总结，或实验研究的结果，以研究其证型者居多，缺乏系统的理论探讨。故对胰岛素抵抗进行中医学病机理论探讨，很有必要。

1 脾主运化理论的发挥

脾主运化水谷精微，包括3个阶段:①脾化生水谷精微。②脾输布水谷精微。③脾促使机体吸收水谷精微。这3个阶段的每个阶段出现功能异常，都会导致脾主运化水谷精微失司。脾化生水谷精微异常，当包括化生之水谷精微的量的多少与质的异常。一般之脾气虚弱，运化无力，常导致化生正常之水谷精微量的减少。脾精亏损，继而脾之阴阳失调，脾气虚损，常导致化生正常之水谷精微量的减少的同时，异常之水谷精微大量形成。脾输布水谷精微失常，当有输布无力和输布受阻之分。脾精亏损，脾之阴阳失调，脾气虚损，均会导致输布水谷精微无力。特别是脾之根本，即脾精之亏损，常导致输布无力，正常之水谷精微达不到纳用之所。痰湿饮液、气滞、血瘀等实邪阻滞，均会导致输布水谷精微受阻。机体吸收利用水谷精微功能异常，当有吸收无力，吸收受阻，或吸收后无法转化等。脾精亏损，脾之阴阳失调，脾气虚弱，均会导致机体吸收正常之水谷精微无力或吸收后无法转化，痰湿、气滞、血瘀等实邪阻滞于机体，均会导致机体吸收利用正常之水谷精微功能受阻。

2 糖尿病中医病机论述

胰岛素抵抗不是一个独立的疾病，它只是糖尿病的一个病理因素。故对其病因病机理论的探讨，仍要放在糖尿病病机理论体系当中去。糖尿病的基本病机为:脾精亏损，脾主运化水谷精微失司。病本在脾，又加饮食不节、情志失调、邪毒侵袭、先天禀赋不足、房劳过度等因素致脾精亏损，脾之阴阳失调。亏损轻则脾阴虚阳亢，脾气虚亢，则脾之运化水谷精微功能亦亢奋但无力无根。运化亢奋，则能生成大量之水谷精微。虚而无根，则虽能生成大量水谷精微，但部分不至精至微，达不到机体纳用之标准。虽能输布大量精津但亢而无力，部分达不到机体纳用之所。虽能吸收利用水谷精微，但亢而无力，吸收利用不充分。故虽能化生水谷精微而不至精，虽能输布水谷精微而不之所，虽能吸收利用水谷精微而不完全。脾精亏损重，则脾之阴阳俱虚，脾气虚亢渐衰。唯有虚弱，则运化更为不足。异常之水谷精微化生更多，正常之精微化生更少，输布正常之水谷精津更加无力，机体吸收利用正常之水谷精微更少。水谷精微不被机体吸收利用，机体失于濡养，各种功能低下。异常之水谷精微及没有被吸收利用之正常之水谷精微堆积体内，化燥化水，灼伤营阴，阴虚火旺，煎熬机体。影响脾之运化的其他因素，如气郁、痰湿饮液、瘀血等，亦可对这一过程，即水谷精微之化生、输布、吸收利用有所影响［2］。

3 糖尿病发病病机过程分析

①脾精亏损、脾之阴阳失调、脾气虚损是糖尿病的病理基础。脾精亏损是糖尿病病机根本，脾之阴阳失调是其病理变化的轴线，脾气虚损是其临床出现症状的直接动力。②脾运化水谷精微失司是糖尿病的主要病理过程。这一过程包括脾化生水谷精微的异常，也包括脾输布水谷精微功能的失司，还包括脾促使机体吸收水谷精微功能的失调。机体吸收利用水谷精微功能失调，是脾运化水谷精微功能失司的终末环节，也是决定正常之水谷精微是否被吸收利用的最终关键。③脾精亏损，脾运失司，导致机体产生两大病理状态。正常之水谷精微生成量少，及吸收利用障碍，致机体失濡，人体各种功能低下;异常之水谷精微及未被吸收利用之正常之水谷精微堆积体内，日久化燥化火，煎熬营阴，机体阴虚火旺。这两个病理状态促使机体吸收，利用水谷精微功能进一步障碍。④把脾主运化功能失司的终末环节，即机体吸收利用水谷精微功能失司进行单独讨论，前所少有，从而把对糖尿病中医病机理论的探讨提升到一个更深更细的层次。这一环节应该包括机体吸收无力，吸收利用受阻，吸收而不被利用。需要强调的是，机体吸收利用功能障碍，是指在脾精亏损、脾阴阳失调、脾气虚损状态这一前提下导致的吸收利用正常水谷精微功能障碍。只有这一前提，才能保证是在糖尿病中医病机理论这一前提之下进行探讨。

4 胰岛素抵抗的中医病机

胰岛素抵抗的实质是，机体对胰岛素功能缺陷或障碍，致体内胰岛素虽多但不能被正常利用，致使糖、蛋白质、脂肪不能被正常代谢。这一过程与脾精亏损，运化失司过程中，机体吸收利用水谷精微功能障碍，正常之水谷精微不被吸收利用基本吻合。因此可以认为，胰岛素抵抗的中医学实质就是:脾精亏损下，脾运失司，机体吸收利用水谷精微功能障碍，正常之水谷精微不被吸收利用。

5 导致胰岛素抵抗的中医学病理因素

影响胰岛素抵抗的中医学病因，当包括在影响糖尿病的中医学病因之内，但因其为糖尿病的一个病理过程，故又有其特殊之处。饮食不节、情志失调、邪毒侵袭、禀赋不足、房劳过度等糖尿病的中医学病因中，饮食不节，过食肥甘厚腻而又缺乏运动，过度肥胖，痰湿内蕴，直接导致机体吸收利用水谷精微功能受阻，对胰岛素抵抗影响甚重。情志失调，肝郁气滞，机体吸收利用水谷精微功能受抑，则吸收利用不畅，对胰岛素抵抗的影响越来越大。糖尿病的根本病机为:脾精亏损，继而脾之阴阳失调，脾气虚损。其直接导致脾运化失司，机体吸收利用水谷精微功能障碍，此病机亦为胰岛素抵抗的根本病机。糖尿病的两大病理状态，机体失濡与阴虚火旺，直接导致机体吸收利用水谷精微功能障碍，对胰岛素抵抗影响很大。脾气虚弱的病理产物，痰湿饮液及瘀血等病理实邪，亦会阻碍机体吸收利用水谷精微功能，亦可导致胰岛素抵抗的产生。综上所述，饮食不节、过度肥胖之痰湿内蕴，情志失调之肝气郁滞，脾精亏损之脾运失司，脾运失司之机体失濡和阴虚火旺之病理状态，痰湿饮液、瘀血等实邪，均可导致胰岛素抵抗状态的产生。脾精亏损、脾之阴阳失调、脾气虚损为胰岛素抵抗的最基本的病理因素，而机体失于濡养及阴虚燥火两大病理状态是胰岛素抵抗最直接的病理因素。气滞血瘀、痰湿饮液等实邪，对胰岛素抵抗的影响亦很重要，但饮食不节和缺乏运动是胰岛素中可控可防的基本病因。

6 胰岛素抵抗的分型

综合以上分析，胰岛素抵抗的中医辨证分型，当有以下6种:①脾精亏损型。脾精亏损，脾之阴虚阳亢或阴阳俱虚，脾气虚损，纳运失司，这是胰岛素抵抗脾脏之内因。②机体阴虚火旺型。阴虚火旺，煎熬机体，致机体吸收利用水谷精微功能障碍，从而产生胰岛素抵抗状态。③机体失濡型。机体气血精津不足，机体失于濡养，吸收利用水谷精微功能低下，亦会形成胰岛素抵抗。④痰湿内蕴型。过食肥甘厚味，缺乏运动，过度肥胖，痰湿内蕴机体;脾气虚弱，痰湿内生，阻滞于机体，均致机体吸收利用水谷精微功能受阻，胰岛素抵抗形成。⑤肝气郁滞型。肝气郁滞，横克脾土，则脾之运化受抑，机体吸收利用水谷精微功能受抑，则胰岛素抵抗产生。⑥瘀血阻络型。瘀血阻于机体，导致机体吸收利用水谷精微功能受阻，亦会产生胰岛素抵抗。

7 小结

以脾精亏损，脾运化失司，机体吸收利用水谷精微功能障碍作为胰岛素抵抗的基本病机，使对其中医理论探讨更加深入并自成一体，为其临床辨证论治提供了系统的理论依据，是对糖尿病中医病机理论的进一步发挥，更加完善并发展了糖尿病中医病机理论。其中关于脾主运化的3个阶段论述，是对脾主运化理论的重要发展。同时，这一病机理论对代谢综合征的中医理论探讨，也有重要的借鉴意义。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:773.

［2］张海庆.糖尿病中医病机理论新探［J］.中国保健，2010，18(3):42－43.