关东升，李迎霞，何 华

(河南省中医院，河南 郑州450002)

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是临床表现为智能及认知功能损害的一类疾病的总称，其原因为各类血管疾病因素导致脑组织损害［1］。随着脑血管疾病的发病率升高，VD的发病率也随之升高，严重影响脑血管病患者疾病的康复和生活质量。VD属于中医学“呆证”“健忘”“痴呆”等范畴，早在《内经》时代就有关于本病的描述。《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫眩冒，目无所见，懈怠安卧。”本病最早的病机论述与髓海不足有关，最早有关VD的描述见于《临证指南医案》，曰：“中风初期神呆，遗尿……。”指出中风病患者可见认知障碍、遗尿，最早阐明中风与VD存在因果关系，同时代《杂病源流犀烛·中风》提出了“中风后善忘”，可见清代已明确认识到中风患者常见痴呆。近代随着中医脑病学的发展，中医脑病学者对VD的认识也更加明晰，共同的认识是本病病性属于本虚标实，与多种病理因素密切相关(如：痰、瘀、虚等)。本文就VD的病机进一步阐释，并就VD的治法进行讨论。

1 肾精不足是VD的发病基础

脑为元阳之府，人的精神、意识、思维活动皆出自于脑，《修真十书》指出：脑“为一身之宗，百神之会”。而脑生理功能需要肾精的充实才能发挥作用，《灵枢·经脉》中就有：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《黄帝内经》云：“肾主骨，生髓，通于脑。”又曰：“脑为髓之海。”清代唐容川在《内经精义》中指出：“事物之所以不忘赖此记性，记在何处，则在肾精。盖肾生精化为髓而藏之于脑中。”肾精亏虚，则髓海失养，脑主意识、思维活动的功能则会受到影响。可出现健忘、眩晕、耳鸣、视物昏花、腰膝酸软等症状。可见VD与肾精不足密切相关。另一方面，临床中最常见的血管性疾病是中风病，中风的病理基础是肝肾阴虚，VD属于中风病的后遗症期，在这一时期邪气留恋，正气已伤，肾精亏虚更甚。明代李时珍提出“脑为元神之府”；清代汪昂认为“人之记性，皆在脑中”；清代王清任《医林改错》提出“灵性记忆者，髓海渐空”“脑气虚，脑缩小”，明确阐明智能、认知功能为脑所主。《医方集解·补养之剂》亦云：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”清代《医方集解》记载：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”表明肾精亏虚是“善忘”的内因［2－4］。基于此，笔者认为肾精不足是VD的发病基础。

2 痰浊是VD的重要致病因素

痰浊，包括有形之痰和无形之痰，本病属于无形之痰。中医学认为“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，导致VD的痰浊，源于中焦，常储存于肺，先由肺到达络脉，再行经于经脉，后停滞于脑。痰浊是津液代谢失常的病理产物，血管性疾病患者肾精不足，不能温煦气化津液，聚而成痰。与此同时，痰浊偏盛体质者，容易影响脾胃的运化功能，脾胃运化失调，痰浊更甚，气血生化乏源，肾精失于后天气血的充养，日渐亏虚，更容易患血管性疾病，尤其是脑卒中。血管性疾病患者痰浊壅塞，蒙闭经脉、脑窍，清阳不升，神明失用，神识不清，从而发为呆病(VD)。正如痰浊是中风病重要病理产物，也是致病因素一样，痰浊是VD发生的重要致病因素，也是VD病情进展波动的重要因素。痰浊偏盛体质者，如高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病患者，是中风病的高危人群，这些人群患中风病后更容易伴发VD。从中医学的角度认识，痰浊偏盛也是形成VD基本病变的因素。清代著名医家陈士铎著《石室秘录》中记载：“痰气最盛，呆气最深。”陈士铎《辨证录》中提到：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”［5］

3 VD患者必有血瘀

血管性痴呆是血管性病变引起的痴呆，临床最主要与脑卒中相关，而血瘀是脑卒中发病的基础病因之一。脑卒中患者，不论是出血性还是缺血性，都存在瘀血停留、闭阻经脉的病机。一方面瘀血停留脑络，直接损伤脑髓；另一方面气血精气难以上输，导致清窍失养，神明失用，发生痴呆。《临证指南医案》记载：“中风初起，神呆遗尿，老年厥中显然。”唐容川《血证论》记载：“凡心有瘀血，亦令健忘。”王清任《医林改错》记载：“高年无记性者，脑髓渐空”“凡有瘀血也令人善忘。”指明除了肾精亏虚外，瘀血也是导致痴呆的重要病因。扩展来讲，导致VD除了血瘀之外，气血的逆乱也是重要的病机。《素问·调经论》描述：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”说明气血逆乱可以引起痴呆［6］。

4 小结

VD患者发病以肾精亏虚为本，痰瘀互结，闭阻经脉、脑窍，清窍失养，神明失用是VD发病的核心病机。病性属于本虚标实，虚实错杂。病之本在于肝肾不足，髓海失充；标在于痰瘀相互胶结，留滞经脉、脑窍，清窍失养，神明失用。VD初期以痰瘀互结为主，肾虚并不突出，由于痰湿具有黏滞、缠绵难愈的特点，病程往往较久，很多患者病情逐渐进展，正气渐伤，肝肾日虚，肾中精气不足，难以驱邪，多种病理因素相互搏结(包括气滞、痰凝、湿阻、血瘀)，损伤脑髓。临床治疗当标本兼顾，补肾是本病治疗之本，清代陈士铎《辨证录》记载：“不去填肾中之精，则血虽骤生，而乃长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。”只有配合化浊祛瘀逐痰才能治其标，陈士铎著《石室秘录》中记载：“治呆无奇法，治痰即治呆。”唐代孙思邈在《千金翼方》中指出：“下焦虚寒损，腹中瘀血，令人善忘。”补肾与驱邪二者兼顾是中医辨证论治理论在临床的良好体现。

［1］郭志生，宫洪涛，牛磊.从虚、瘀、毒立法论治血管性痴呆［J］.中医研究，2009，22(9)：58 －59.

［2］王豪，陈民，于开锋.从肾虚论老年性痴呆之病机［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14(3)：106 －107.

［3］彭计红，梅晓云，张同远.老年期痴呆从脑辨证规律［J］.长春中医药大学学报，2011，11(6)：954 －956.

［4］张连城，张玉莲，张权.从肾藏精论治老年痴呆［J］.中医杂志，2011，52(17)：1456 －1458.

［5］潘文，柳树英，李晓娟，等.痴呆的病因病机及其治疗在古医籍中的体现［J］.新中医，2011，43(11)：133 －134.

［6］罗家祺.非痴呆型血管性认知功能障碍的中医研究［J］.吉林中医药，2012，32(8)：791 －793.