小儿积滞因治述要

2013-01-22黄伟

中国中西医结合儿科学 2013年2期

黄伟

积滞是指小儿内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患，以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或便秘为临床特征［1］。现代医学的消化不良与本病证相似，其多采用口服助消化药或因其发热、腹泻而采用输液治疗；中医主要采用内服中药，或结合针刺、捏脊、穴位贴敷、刮痧等外治疗法。积为积蓄、堆积之意；滞则为停滞不畅之意。小儿积滞与伤食、疳症关系密切，积滞为伤食之渐，前人又有“积为疳之母，有积不治，乃成疳症”之说。因本病对儿童的健康状态及智力发育均有较大影响，故临床上应早期诊治，避免不良预后。

1 脾常不足是小儿积滞的内因

小儿具有脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速的生理特点，其对营养物质的需求相对成人较多。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，故脾胃功能相当不足。小儿脾常不足表现为运化能力弱，每因饮食变更导致运化功能异常而发生疾病，且以脾胃系统疾病最为常见。故《证治准绳·幼科·宿食》说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”

“积”的提出最早见于《灵枢·百病始生》，其云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”可见寒是积滞的常见病因。《诸病源候论》说：“小儿宿食不消者，脾胃冷故也。小儿乳哺饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，脾胃则冷。胃为水谷之海，脾气磨而消之。胃气和调，则乳哺消化，若伤于冷，则宿食不消。”《幼科释迷·食积》中初虞世日：“小儿食积者，因脾胃虚冷，乳食不化，久而成积。”《小儿药证直诀·食不消》亦云：“脾胃冷，故不能消化。”皆说明小儿脾胃受寒，运化功能受损，可导致积滞的发生［2］。《幼幼集成·伤食证治》云：“凡小儿饮食伤脾之证，非可一例而论。有寒伤、有热伤、有暂病、有久病、有虚证、有实证。但热者、暂者、实者，人皆易知。而寒者、久者、虚者，人多不识。”明确指出小儿积滞发生的原因及病证的性质，同时也说明临床上对于因脾胃虚寒导致的积滞认识不够，常忽视对于虚寒证及久病不愈者的治疗。故应重视寒邪是小儿积滞的重要致病原因，以指导临床治疗。

2 喂养不当是小儿积滞的外因

现今社会，物质生活已得到极大的满足，且独生子女现象普遍，使得家长对儿童过于溺爱，以致过食肥甘厚味、辛辣炙烤食物、进补太过等时有发生。由于小儿特殊的生理病理特点，一旦超过脾胃的运化能力，则食滞中脘，出现伤食，进而导致积滞，甚者疳证的发生。肥甘厚味、辛辣炙烤食物又易酿湿生热，湿热之邪更易困脾碍胃，影响脾胃运化功能，导致积滞发生。因此，喂养不当是小儿积滞发生的外在因素。

3 积滞化热是变生他证的病理因素

小儿为纯阳之体，诸症相兼皆可从热而化，故食郁中脘必化热。故古人有“积热”一说，亦即“食火”之谓。沈金鳌在《幼科释迷·食积》中就指出“夜间发热，尤伤食之明验也。”《小儿卫生总微论方·五疳论》说：“小儿伤肥甘物多，因伤为积，则蕴痢发热，津液内耗，亦能作疳。”认为积滞蕴郁，不仅会发热，还会伤津、耗液、成疳。积滞内停，脾运受损，外邪乘虚而入；小儿纯阳之体，感邪后易从热化；故积滞常易化热［3］。

对积滞化热证候的典型描述如《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“小儿食不可过饱，饱则伤脾，脾伤才能不消于食，令小儿四肢沉重，身体若热，面黄腹大也。”《仁斋直指方论·积》云：“亦有伤乳伤食而身体热者，惟腹肚之热为甚。人知伤积肚热，粪酸极臭，而夜间有热，伤积之明验，人未识也。”

积滞化热又成为变生他病的病理基础，且不仅局限于消化系统，也可表现为其他各系统疾病。食积化热，可致胃气上逆，发为呕吐；或清浊不分，合污而下，发为泄泻。积滞化热，热蒸津液外泄，可表现为汗证。食积不化，气滞不行，以致大便不畅，腑气不通，则肺气不降，故为咳嗽。“胃不和则卧不安”，食积不化，气滞不行，腹部胀痛导致患儿难以入睡，热扰神明，出现夜惊、夜啼等证。

4 小儿积滞的治疗

积滞为儿科临床常见病、多发病，积滞化热证又是临床常见证型，故在治疗时以“消积必须导滞，导滞常兼清热”为其治法［3］。积滞多为乳食内积、脾胃虚弱之虚实夹杂证，治当消补兼施，积重而脾虚轻者，当消中兼补；积轻而脾虚重者，宜补中佐消，正如张洁古所说“养正而积自除”。常用方剂包括保和丸、健脾丸等。

小儿脏气清灵，随拨随应，应遵循“脾健不在补贵在运”的治疗原则，常选择轻清灵动、醒胃运脾、补而不腻之品，如苍术、白术、鸡内金、枳实、厚朴等，并适当配合外治疗法。张隐庵《本草崇原·苍术》说：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”鸡内金性平，味甘，归脾胃经，功能健脾消食，为“健脾胃之妙品”。《神农本草经》谓枳实“主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。”厚朴苦降能泻实满，辛温能散湿满，除肠胃滞气、燥湿运脾，为温中散滞之要药。

吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，所异者法耳。”捏脊疗法是通过一定的手法刺激来调节机体的阴阳气血。脊背为五脏六腑阴阳之所会，脏腑精气之所注，经络气血之所归，故捏拿脊背部，可调整脏腑之阴阳和气血，起到疏通调整的治疗效果［4］。现代医学证明，捏脊能促进胃蛋白酶的分泌，加强胃肠蠕动，加速血液循环［5］。四缝穴为临床治疗小儿积滞之经验穴，疗效奇特，刺四缝穴有清热除烦、通调血脉的作用［6］。神阙穴，位于脐中，通过敷贴消食导滞药物可刺激穴位，调理胃肠；加之药物本身作用亦可起到消食化积之功。临床常相互结合使用，取效显著。