沈振华

腔内激光治疗下肢静脉曲张术后复发22例

沈振华

腔内激光；下肢静脉曲张；复发；治疗方式

腔内激光治疗下肢浅静脉曲张相比传统手术有很大的优势，如果指征把握不严、检查不完善、操作不规范，易导致术后复发。我院2009年1月—2011年1月激光治疗353例(395条肢体),术后复发22例(24条肢体),现分析如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共22例(24条肢体),男性13例,女性9例；年龄29～79岁,中位年龄54岁。病程2～45年,平均6年。均有浅静脉曲张[1](C2),患肢有水肿但没有皮肤改变5肢(C3);有皮肤改变如色素沉着、静脉湿疹及皮肤硬化9肢(C4);有皮肤改变和已愈合的溃疡4肢(C5);有皮肤改变和正在发作的溃疡6肢(C6)。单纯腔内激光治疗18肢（复发率11.4%），激光联合点状抽剥术4肢（复发率3.0%），同时联合硬化剂注射2肢（复发率1.9%）。均表现为程度不同的下肢浅静脉再次曲张、突起，以小腿为主，7肢出现浮肿，6肢出现皮肤营养性改变，4肢伴浅静脉血栓性静脉炎。均行下肢深、浅静脉、交通静脉和全身重要脏器彩色多普勒超声及顺行性下肢深静脉造影检查。

1.2治疗方法本组22例(24条肢体)22肢再次手术治疗。5肢为严重曲张血管团激光灼闭不完全，行曲张静脉团点状抽剥术。小隐静脉主干未处理的4肢，采取小隐静脉主干激光灼闭术。交通静脉功能不全的4肢，行静脉曲张团点状抽剥术加交通支高位结扎术。大隐静脉主干闭合不全、再通的4条肢体，行大隐静脉高位结扎加抽剥术。深静脉瓣膜功能不全的3肢，行静脉曲张团点状抽剥术,加作股静脉壁环形缩窄术。2条肢体深静脉血栓形成，行取栓术及药物溶栓。1肢为良性肿瘤压迫髂静脉，行肿瘤切除术。1肢门脉高压腹水，予利尿、护肝对症处理。所有患者用弹力绷带再次手术后加压包扎静脉行经处，并使用弹力袜、中药辅助治疗。

2　结果

22例24肢术后复发患者经再次治疗，下肢浅静脉曲张临床症状、体征均消失。随访2年，彩超检查未见静脉再通及复发。

3　讨论

本研究中，腔内激光治疗下肢静脉曲张术后复发22例(24条肢体)。复发原因：⑴严重曲张的静脉团及大隐静脉主干闭合不全、再通。在开展激光治疗初期，对患者未加筛选，严重表浅静脉团块及大隐静脉主干重度扩张者，采取单纯激光治疗，曲张静脉团及主干难以完全灼闭。同时，严重曲张静脉团多与瓣膜功能不全的交通支相连。在这种高静脉压存在下，术后短期内出现血管再通扩张。对于隐股静脉瓣膜关闭不全者,腔内激光治疗近心端起始点过低，造成大隐静脉分支血管开口不能闭塞，在隐股静脉返流的作用下，术后使血液倒流冲击，导致大隐静脉主干及属支再通[2]。⑵小隐静脉曲张。单纯小隐静脉曲张比较少见，往往合并大隐静脉曲张。本组4条肢体术中只处理了大隐静脉，未处理小隐静脉主干，术后静脉曲张复发，甚至下肢水肿及皮肤营养性改变。⑶交通静脉功能不全。瓣膜功能不全的交通静脉，在表浅静脉曲张中起着不可小视的作用。术中未结扎瓣膜功能不全的交通静脉，术后高压的深静脉血液仍可经交通支静脉直接向浅静脉分支逆流，导致术后复发，出现皮肤营养性改变。⑷深静脉瓣膜功能不全。深静脉瓣膜功能Ⅲ～Ⅳ级者,单纯处理浅静脉,未处理深静脉病变,经交通支导致浅表静脉系统瘀血，引起浅静脉压力升高、再次扩张，导致手术后复发。⑸术前检查不完善。术前需检查股静脉、髂静脉、下腔静脉及全身重要脏器，谨防深静脉血栓综合征及血管畸形，本组1肢是肿瘤压迫累及髂静脉，1肢为腹内压增高，均系遗漏腹部重要脏器检查引起。任何增加血液逆流、阻塞（如腹腔压力增高、肿瘤压迫、血栓等）的因素均可引起术后复发。⑹术后辅助治疗不到位。激光治疗后，短期内需穿弹力袜或裹弹力绷带巩固效果,部分患者未穿弹力袜，浅表静脉未压迫,血栓形成不彻底，极易造成再通，部分出现血栓性静脉炎。激光治疗术后早期中药辅助抗凝治疗及活动下肢尤为重要。本组2肢术后并发深静脉血栓肿胀，再通后复发浅静脉曲张。

通过本组22例24肢复发患者的治疗，我们认为，要降低复发率，必须做到：⑴详细术前检查。术前严格体格检查，常规B超检查三个静脉系统的损害范围及程度，必要时行反流的交通静脉B超定位。对于容易忽略的小隐静脉功能不全，常规行小隐静脉B超检查，必要时行静脉造影。同时不能忽视全身重要脏器的检查，排除继发性浅表静脉曲张（深静脉血栓综合症、肿瘤压迫等）。只有严格的术前检查，才能为手术方式的选择及手术成功提供保障。⑵手术方案正确。激光治疗下肢浅静脉轻度曲张有很大的优越性,但对管腔内径超过8 mm的静脉，无法造成彻底闭塞[3]。即使形成血栓性闭塞，宽大的管腔存在可能增加再通机会。所以，主干高度扩张者，可加做硬化剂注射。硬化剂联合激光能更好地促进血管闭合，防止主干再通。对于表浅静脉重度团块状曲张,仅以激光烧灼很难使血管腔完全凝闭，加做点状抽剥术可以降低复发率。我们共对105肢行3联法，只有2肢复发。对隐股静脉瓣膜功能不全及反流，需确实做到高位灼闭大隐静脉主干，必要时加做大隐静脉主干高位结扎术。对合并小隐静脉曲张者需同时处理，对存在下肢深静脉瓣膜功能不全，加做股静脉壁环形缩窄术，对交通静脉功能不全，加做交通静脉结扎术。⑶术后的辅助治疗。本术式是利用激光的热能，导致静脉壁热损伤间接促使血栓形成，从而最终闭锁静脉管腔[4]。静脉管腔的闭锁并非是瞬间完成，在静脉永久性闭塞前，需要阻断侧支、穿支静脉血流对大隐静脉主干血流的冲击，需要弹力袜、弹力绷带外压，保持静脉腔的闭合状态。强调术后要早期活动患肢，6 h后可下床活动，防止深静脉血栓形成，术后常规予中药桃红四物汤加减口服，活血效果温和，既可防止深静脉血栓形成又可避免灼闭血管再通。

[1]美国静脉论坛CEAP分级国际特别委员会.共识报告-慢性静脉病变CEAP分级法的修订[J].中华外科杂志，2006，44（1）:59-61.

[2]唐博，罗文军，孙建明，等.腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张243例:中长期临床效果分析[J].激光杂志，2008，29（4）：83-84.

[3]孙枫林，刘嘉林，鲍世韵，等.腔内激光联合点式潜行剥脱治疗下肢浅静脉曲张—5年随访报告 [J].中国现代普通外科进展, 2010，13（6）:455-457.

[4]Rasmussen LH，Bjoern L，Lawaetz M，et al.Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein:Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,39（5）:630-635.

（收稿：2013-03-02修回：2013-06-20）

（责任编辑侯玉芬）

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1007-6948(2013)06-0699-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.034

浙江中医药大学附属湖州中医院普外科（湖州 313000）