段星星，姜 宏

江苏省苏州市中医医院骨伤科（苏州215003）

随着我国老龄关节置换术的增多，术后股骨假体周围骨折发生率也呈逐年上升趋势。文献报道，骨水泥型人工关节置换术中股骨骨折的发生率为0.1%～3.2%，非骨水泥型者股骨骨折发生率为4.1%～27.8%[1]。Vancouver B型股骨假体周围骨折是发生在股骨假体的柄部周围或紧邻股骨柄远端的股骨干骨折，发生率高，多采用手术治疗。2007年1月—2013年1月，我们采用捆扎带治疗Vancouver B1、B2型股骨假体周围骨折12例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，男3例，女9例；年龄65～77岁，平均71岁。其中B1型（假体稳定无骨量丢失）7例，B2型（假体松动但无骨量丢失）5例。其中术中假体周围骨折1例，摔伤致假体周围骨折8例，车祸伤3例。发生于全髋置换术后5例，股骨头置换术后7例。骨折位于假体柄部8例，假体尖端邻近部位4例。距髋关节置换时间7 d～14年，平均7年。其中3例骨折前假体已经松动。

1.2 治疗方法 8例术前股骨侧采用骨水泥假体固定，4例非骨水泥假体固定。连续硬膜外或全身麻醉，侧卧位。单纯捆扎带内固定5例，捆扎带加长柄翻修7例，长柄翻修中6例为生物型，1例为骨水泥型。12例均植骨。B1型选择大腿外侧入路，以骨折线为中心，钝性分离股外侧肌，尽量减少骨膜剥离，保护骨折处血供。显露骨折断端，将骨折复位，使用LINK公司捆扎带固定，C臂机透视满意，断端植自体髂骨或同种异体骨。B2型需髋关节翻修改为加长柄，手术选择髋关节后外侧入路，切口向远端延长，便于翻修取出假体及骨折处理。假体取出后捆扎带固定，改加长柄翻修。典型病例见图1。

图1 假体周围骨折手术前后对比

2 结果

本组术后随访3个月～6年，平均15.3个月。12例骨折均愈合，未出现假体松动下沉。骨性愈合时间10～20周，平均16周。术后功能恢复良好，Harris评分平均86分，无感染、骨折不愈合、假体再次松动、血栓等并发症发生。

3 讨论

假体周围骨折原因有年龄、性别、创伤、固定方式、假体松动、翻修、骨溶解、合并症、骨质疏松、假体类型和手术技术等。Sheth等[2]通过32假体周围骨折的病例研究发现，年龄增长、女性、先天性髋关节发育不良、非骨水泥型假体是全髋置换术后早期假体周围骨折的危险因素。外伤常导致假体周围骨折，本组中8例为摔伤导致，3例为车祸伤，1例为术中骨折。其中3例摔伤者术前已经出现股骨假体周围松动。假体松动后，假体末端撞击外侧骨皮质，加大了应力集中。骨溶解后，摆动试松动又使内外侧骨皮质变薄，轻微外力往往可导致骨折。术中骨折为扩髓时使髋关节突然过度内旋造成。髋关节置换术病人往往高龄，术后活动量少，降低了骨的机械力刺激，易导致骨质疏松。所以术中充分松解、轻柔、合理的操作及术后预防骨质疏松、防治跌倒十分重要。

Duncan等[3]1995年提出的Vancouver分型，综合了骨折的位置、稳定性、假体有否的松动、股骨剩余骨量等情况，对临床治疗有很好的指导意义。根据Vancouver分型，按照骨折部位，分为A、B、C型。A型指骨折发生在假体近端，即大粗隆(AG)、小粗隆(AL)区域。B型指骨折发生在假体周围或紧邻股骨柄远端的股骨干骨折，可再分为三个亚型：B1指假体仍保持稳定，B2指假体发生松动，B3指假体有松动而且骨组织质量有明显缺损。C型骨折发生在假体的远端。其中以Vancouver B1型较为常见，多出现于髋关节置换术后早期，常见的原因为远端皮质骨穿孔或假体柄周围应力增加，假体的稳定性不受影响。如果骨折端粉碎或者骨折线向近端劈裂影响假体的稳定性，可导致Vancouver B2型骨折[4]。

假体周围骨折需及时治疗，避免假体进一步松动，稳定型变成非稳定型骨折。Vancouver B1型相对稳定，可通过捆扎带、钢板、钢板加捆扎带固定治疗。B2型假体松动，需翻修治疗，常使用加长股骨柄，可配合捆扎带及钢板固定。骨水泥和非骨水泥型假体均可取得满意疗效，骨水泥型假体应用于伴有骨质疏松的老年患者，以及不适合用非骨水泥型假体的病例。骨水泥取出困难时，可行皮质开窗。假体柄长度方面，为减少应力集中，假体长度超过骨折端的部分至少要达到股骨直径的两倍[5]。由此翻修柄远端需超过5 cm，是一个相对的金标准[6]。捆绑带与骨有较大接触面，较钢丝产生的切割应力小，能通过工具较好的收紧，稳定性好，应用较为广泛。

假体周围骨折根据分型不同，治疗方式也有一定差别。因为假体周围骨折患者常常高龄、骨质疏松，钢板固定虽然相对牢靠，但其创伤大、应力集中，早期下地容易导致骨折不愈合、钢板断裂、再骨折。近端单皮质螺钉固定相对不牢，若翻修使用骨水泥，近端螺钉破坏了假体周围骨水泥套的稳定性，容易发生松动下沉。对于病人，往往需要更加经济、安全、简单的方式，再次获得行走功能。我们根据实际情况，采用单纯捆扎带或捆扎带加长柄治疗Vancouver B1、B2型股骨假体周围骨折，创伤较小、手术风险低、病人经济负担少，根据骨缺损情况辅以植骨，在病人身体允许的情况下适当加长卧床时间，期间进行抗骨质疏松治疗，降低了术后再骨折可能，病人较易接受，恢复满意，取得了良好的临床效果。

[1]Moazen M,Jones AC,Jin Z,et al.Periprosthetic fracture fixation of the femur following total hip arthroplasty:a review of biomechani⁃cal testing[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2011,26(1):13-22．

[2]Sheth NP,Brown NM,Moric M,et al.Operative treatment of early peri-prosthetic femur fractures following primary total hip arthro⁃plasty[J].JArthroplasty,2013,28(2):286-91.

[3]Duncan CP,Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instr Course Lect,l995，44:293-304.

[4]张炅,王毅,杨庆，等.股骨假体周围骨折手术治疗策略[J].中华关节外科杂志,2009,3(5):9-12.

[5]Kim D,Rybalkin SD,Pi XC,et al.Upregulation of phosphodiesterase 1A1 expression is associated with the development of nitrate toler⁃ance[J].Circulation,2001,104(19):2338-2343．

[6]杨静,裴福兴,沈彬,等.全髋关节置换假体柄周围骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2004,12(6):422-424．