毛依芬

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左半结肠癌急性梗阻患者金属支架置入术13例护理体会

毛依芬

左半结肠由于其解剖、生理、病理等因素，易发生癌性梗阻，左半结肠癌一般以急性完全性梗阻为首发症状[1]。在急诊情况下，手术风险较大，并发症和术后死亡发生率高于择期手术[2]。急诊手术解除梗阻是常用的有效处理方法，而手术方式在急诊状态下大多选择肠造瘘，癌灶或不切除，应根据具体情况而定。近年来，我院对此类患者采取急诊结肠镜检查，对适宜患者行金属支架置入术，经约1周调理机体状况，肠道充分准备，限期行癌根治结肠一期吻合术，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008—2012我院收治的适宜行金属支架置入术的左半结肠癌急性梗阻患者13例，男8例，女5例，年龄52～83岁，平均63岁。其中降结肠癌4例，乙状结肠癌6例，直肠上段癌3例，均为急性癌性机械性肠梗阻。入院前11例患者存在排便习惯的改变，入院时均有明显腹胀症状，9例存在腹痛和呕吐，急诊全腹部CT均可见不同程度肠管扩张和液气平，6例可见腹水影像，13例均可见到癌肿块影像。

1.2 治疗及结果 13例患者经放置支架7～10d，完善术前准备，纠正水、电解质酸碱平衡，均行Ⅰ期肠管切除吻合术，术中证实所有患者均获得满意的肠道清洁程度，术后仅1例出现吻合口瘘，经腹腔灌洗对症支持治疗后治愈，患者对治疗护理效果满意。

2 讨论

2.1 支架置入前护理

2.1.1 心理护理 患者因肠梗阻腹痛、腹胀明显，对有效治疗较为迫切，加之其对疾病的担心，易出现悲观情绪。针对患者的心理状态，护理人员应多与患者沟通，耐心讲解金属支架置入术的目的、效果、过程、配合要点、注意事项、优点及安全性，解释患者提出的问题，并告知其置入中闭目、深呼吸，在一定程度上能起到镇静作用，使患者消除顾虑，树立信心，保持良好心态，减少紧张情绪，主动配合手术。

2.1.2 肠道准备 选用温和的肠道清洁方式，使梗阻远端肠道尽可能清洁。采用高位低压灌肠，每次灌入0.9%氯化钠溶液500ml左右，保留约10～20min，插入深度10～15cm，可反复多次。

2.1.3 术前用药 术前可使用起效快、半衰期短、无蓄积作用、可控性强及无心肺损害等不良反应的药物。本组患者均肌肉注射地西泮5mg、丁溴东莨菪碱40mg，必要时注射哌替啶50mg，以镇静、解痉。同时遵医嘱预防性使用抗生素。

2.2 支架置入中护理

2.2.1 术中配合 经常规内镜检查后，找到狭窄口，在X线透视辅助下将导丝经内镜钳道插入狭窄远端，经导丝引入导管注入碘比醇50ml，观察狭窄部位的大小、形态、长度。内镜确认狭窄近端的位置，然后在X线透视下借助金属标记物或造影情况确认远端的位置，使支架两端均超出狭窄段2cm后，即可在X线透视及内镜直视下释放支架。支架释放后，均需在内镜和X线结合下及时了解支架的位置及开放程度，若支架的长度或位置未达到预期要求，应及时通过内镜校正。

2.2.2 术中护理 开通静脉通路，并予心电监护，严密监测生命体征；注意患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐程度及神智情绪变化；协助医生插导丝寻找空隙时要看清肠腔走向，减轻患者不适；在保证治疗效果前提下尽量减少内镜注气，提高患者耐受性，从而提高支架置入术的成功率和安全性。

2.3 支架置入后护理

2.3.1 常规护理 金属支架置入术后返回病房，护理人员应对患者进行常规的生命体征测量，观察腹部体征及肛门排气、排便情况，术后第3天常规复查X线片，以了解支架的位置及扩张情况。本组13例患者返回病房后24～48h有肛门排气、排便，腹痛、腹胀、排便困难等症状逐渐消失。

2.3.2 并发症的观察与护理

2.3.2.1 疼痛及刺激症状 结肠支架置入后，少数患者可稍有不适，多数患者无异常感觉。部分直肠上段癌位置低，支架会放置到直肠下端，因直肠下段感觉神经丰富，对刺激敏感，故直肠低位支架放置会有明显不适感，可出现疼痛、便意、肛门下坠感等刺激症状。术后应耐心向患者做好解释工作，观察疼痛的部位、性质、持续时间，必要时给予镇痛药。如出现上述不适症状，可指导患者缓慢深呼吸，同时行缩肛动作，提高肛门括约肌的收缩能力，一般3～5d后可缓解。本组1例患者有疼痛及刺激症状，予指导患者进行放松疗法，并予氯诺昔康针8mg加0.9%氯化钠溶液10ml静脉推注缓解（1次/d，连续3d）。

2.3.2.2 结肠穿孔 导丝和支架推送器均可损伤肠管，引起轻度腹痛，一般无需特殊处理，短时间内均能自愈。肠穿孔是较严重的并发症，多因硬性推动支架释放器所致。应严密观察患者腹痛、腹膜刺激征、发热等情况，如有持续腹痛或腹痛加剧、发热、腹膜刺激等异常情况，立即报告医师，做好禁食、胃肠减压、皮肤准备、备血等急诊手术的准备。本组无一例发生肠穿孔。

2.3.2.3 出血 出血多为扩张治疗时肠道狭窄段黏膜轻度撕裂所致，一般出血量少，但应密切观察生命体征及有无发热或便血等，如有异常情况应及时报告医师，并安抚患者嘱其勿需紧张，予以对症处理。本组1例患者48h后有少量出血，予邦停针2000U静脉推注（2次/d，连续2d）后出血停止。

2.3.2.4 支架滑脱、支架移位 一般在术后24h内发生，通过术后X线摄片可以确定支架管是否移位。其主要表现为肠梗阻症状未缓解，支架置入1d后无大便排出。复查腹部立位平片与术前对照，可判断支架是否移位。为防止置入支架移位应告知患者术后平卧12～24h，下床活动时掌握好活动量，避免增加腹压[3]，嘱患者避免用力排便、咳嗽、摒气等，常规服用缓泻剂，以保持大便通畅；另外术后饮食指导非常重要，做到有计划有规律进食，少量多餐，循序渐进。排便后2h先给予流质饮食，如无不适，第2天改为半流质饮食，指导患者术后不宜进食黏性食物、粗纤维食物、硬质食物。观察进食后有无恶心、呕吐及腹痛等症状。本组13例患者均未发生支架移位或滑脱现象，达到预期效果。

2.3.2.5 支架再梗阻 因粪块阻塞、肉芽或肿瘤组织增生，加上金属支架刺激肠腔过度增生，可致支架再梗阻。本组患者支架置入作为开通狭窄肠道的过渡性治疗，随后择期进行肿瘤切除手术，因此引起梗阻的主要原因是粪块阻塞。此时可服用泻药以保持大便通畅。本组术后常规服用石蜡油。1例术后因粪块堵塞支架，导致梗阻复发，以探条及网篮疏通后缓解。

2.4 左半结肠癌根治术术前准备

2.4.1 肠道准备 肠道准备对行肠管一期吻合特别重要，因此确认患者排气排便通畅后，遵医嘱予石蜡油50ml，2次/d口服，术前1d改服50%硫酸镁50ml，配合饮水约1 000ml/d清洁肠道[4]，术前3d改为流质，口服肠道不吸收抗生素，如灭滴灵片、丁胺卡那霉素针。注意观察大便的性状，评估是否达到肠道准备要求。

2.4.2 营养支持护理 肠梗阻患者因常规禁食、禁饮，体液丢失，引起体内水电解质失衡及酸中毒。应遵医嘱予补液，维持水电解质及酸碱平衡，必要时给予营养支持治疗，以纠正贫血和低蛋白血症。本组患者术前1周予瑞素500ml/d口服，改善全身状况。同时监测各项化验指标以确保达到手术要求。

3 小结

近年来，结直肠癌发生率和病死率均呈逐年上升趋势。随着生活水平的提高，不仅要求术后长期生存，还要有良好的生存质量。在左半结肠癌合并急性梗阻的治疗中置入金属支架，不仅能有效减轻患者痛苦，免去术中肠道灌洗操作，明显缩短手术时间，避免患者人造肛门的痛苦，同时又能减少手术并发症，降低护理工作的程度，促进肠梗阻诊疗护理技术的进步。置入后一期根治手术，其护理重点是加强支架置入后的病情观察，及时发现并发症，做好预见性及应对性护理，以确保支架的有效作用，提高一期根治手术的成功率。

[1] Ng K C,Law W L,Lee Y M,et al.Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer:a case-matched study[J].J Gastrointest Surg,2006,10:798-803.

[2] Sjo O H,Larsen S,Lunde O C,et al．Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer[J].Colorectal Dis,2009,11:733-739.

[3] 雷聪云,朱伟珍,叶东花.自膨式金属支架植入治疗结直肠癌伴肠梗阻患者的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(5A):692-693.

[4] 钟捷,吴云林,孙波,等．左半结肠恶性梗阻的金属支架置入治疗[J].中华消化杂志,2004,24(1):23-26．

2012-09-15）

（本文编辑：欧阳卿）

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