张虎 陈周苗 徐鹤云

切口保护套在全胸腔镜肺叶切除手术中的应用

张虎 陈周苗 徐鹤云

全胸腔镜手术（c-VATS）是通过胸腔镜在监视器显示下用器械完成某些胸部疾病的一种手术，已在临床上广泛应用，涉及胸外科的各个领域[1-2]，尤其在肺叶切除手术的应用中越来越凸显其自身优势，现已成为肺癌诊断和治疗的一项全新外科技术[3]。本文通过对术中使用切口保护套患者，术后相关并发症的发生情况进行分析，旨在探讨切口保护套在胸腔镜外科肺叶切除手术中的应用及安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-06在我院胸外科因肺癌行胸腔镜肺叶切除术的113例患者，男64例，女49例，年龄28～75（64.5±8.9）岁。

1.2 方法 所有患者均在3个微小切口非直视下行解剖性肺叶切除，同时行淋巴结清扫术。根据肺叶及肿块大小不同，主操作孔长度为3～4（3.0±0.7）cm。切口保护套由弹性的内外卡环及聚乙烯薄膜无缝管道构成，内卡环为单股橡皮圈，外卡环为双股橡皮圈，切口保护套呈管状，管道可呈圆形、椭圆形、多边形，皆具弹性变形和弹性恢复能力，可通过卡环及管道弹性变形，进入手术切口并嵌卡切口中，并可通过其弹性变形从切口中取出。置入保护套：将单股橡皮圈即内卡环通过胸壁操作孔后牵拉双股橡皮圈即外卡环，令其扩展并贴紧切口内壁层胸膜，将外卡环反复翻转卷起，直至贴紧皮肤，内外卡环之间的薄膜管道因牵拉绷紧从而紧贴操作孔创面各层组织。取出保护套：指尖伸进切口保护套，拉住内卡环的一部分，即可将内卡环从切口中取出。

1.3 结果 所有患者均一次成功置入保护套，术中无需对保护套的位置进行调整，手术结束时均一次性取出。手术均获成功，无一例出现术中及术后的切口感染、污染、对保护套过敏及切口肿瘤种植性转移。术后切口均Ⅱ/甲愈合。

2 讨论

近年来，胸腔镜手术日趋成熟，在全胸腔镜下完全可以顺利完成肺叶切除[4-8]。胸腔镜下肺叶切除术对胸壁肌肉损伤小，可保持胸壁完整，减少胸膜粘连，减少出血和淋巴液的丢失，而且手术视野大，术后3周的疼痛发生率显著低于开胸手术[9]，更有利于患者术后咳嗽排痰，大大减少了术后呼吸道并发症[4，10]。因此有学者认为，全胸腔镜下肺叶切除术可减轻患者疼痛，使患者更快得到恢复，对于体虚患者以及高风险患者尤为适用。

近年来，切口保护套在全胸腔镜肺叶切除中广泛应用[11]，其优点如下：（1）容易使用。所有使用切口保护套者均一次置入保护套成功，术中无需对保护套的位置进行调整，手术结束时均一次性取出。（2）安全性好。可以利用保护套的张力扩张切口，为手术提供了较好的操作通道，利于手术进行，不会对切口周围组织造成损伤；降低手术部位污染切口周围组织的危险性，从而减少术后感染及切口污染的可能；薄膜保护套保持与胸壁之间的绝缘性，可以放心使用电外科器械。（3）手术操作便捷。手术通过该操作孔道，可以使用传统手术器械，发挥传统手术技巧，术者利用自己的手指进行触诊，增加了手术的精确性。（4）术野清晰、干净，术中出血量小。既往不使用切口保护套时，主操作孔的创口由于器械的反复摩擦造成皮下各层尤其是肋间内外肌肉渗血，之后会顺着手术器械流至操作点，造成分离困难，不能很好的辨认组织结构，给解剖性操作带来极大影响，尤其是肺门血管、支气管及其滋养血管，易发生意外损伤，引起术中大出血，大大延长了手术时间，反复的渗血亦造成术中失血量增加。使用切口保护套可完全规避这一缺陷。（5）减少术后切口愈合不良、疼痛及肺部感染等并发症。既往有时为了减少对操作视野的影响，对操作孔进行烧灼止血，造成局部组织坏死，渗出增加，愈合不良；术中操作时反复的器械摩擦，挤压造成组织压迫性缺血坏死，而关胸时肋间肌肉无法对合完全，创面渗出增多，术后引流量增加；肋骨骨膜及肋间神经在反复的挤压下会出现损伤，术后患者疼痛明显，甚至比常规开胸者更甚。使用切口保护套后能大大减少对操作孔周围组织的损伤，减少了术中出血量和术后渗出，减轻了器械对组织的挤压，术后疼痛明显减轻。（6）避免肿瘤切口种植转移。c-VATS可能会发生切口种植。因肿瘤转移而肿大的淋巴结，术中其包膜在夹持过程中容易破裂，有造成医源性播散和切口种植的可能。Mckenna等[12]报道，1100例患者手术中有5例出现了切口种植转移，但发生率与开胸手术差异无统计学意义。但在使用切口保护套后，器械在主操作孔的进出是与胸壁组织隔绝的管道，完全不会因手术操作带来切口种植转移。牵引孔内的器械在撤离胸腔时，可从主操作孔将器械清理干净，避免了胸壁种植转移的可能性。

本文结果显示，所有患者术中及术后均未发生感染，肿瘤污染切口的并发症，可见切口保护套临床应用安全性好，可以建立较理想的手术操作通道，能够满足手术的要求，使手术顺利地进行，而且使用方便，可控性好，易于学习，便于掌握，值得推广。

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2012-07-05）

（本文编辑:欧阳卿）

310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院胸心外科