王建彪 高力

●综述

腔镜甲状腺手术的径路和建腔方式的研究进展

王建彪 高力

自1997年首次报道腔镜甲状腺手术以来，国内外学者为了达到微创和美容的目的，对腔镜甲状腺手术的手术径路和建腔方式进行了多方面的研究。本文就常见的腔镜甲状腺手术径路和相应的建腔方式作一综述。

1 经颈部径路

2001年Gagner等[1]首先报道了经前颈部径路CO2充气法建腔内镜甲状腺手术，其基本框架为：通过胸骨切迹上方5mm套针插入内镜，冲入10mmHg CO2气体，于颈阔肌下建立手术腔室，再于胸锁乳突肌内侧缘、气管前方和肿块下方分别置入2个2mm和1个5mm套针，用于插入手术器械。此径路腔室可以处理双侧甲状腺病灶。Cougard等[2]提出保持胸骨切迹上方的切口不变，将套针位置调整为肿块前方、对侧及正中线上方，以有利于手术操作。Henry等[3]提出经侧颈径路CO2充气腔镜甲状腺手术，于胸锁乳突肌内侧插入内镜并冲入CO2气体建立手术腔室，再沿胸锁乳突肌内侧内镜套针的上下方各插入1个操作套针，利用颈鞘和带状肌之间的平面暴露腺体，直接至甲状腺叶后外侧，而不需离断带状肌。该径路腔室只能处理单侧甲状腺病灶。

经颈部径路CO2充气腔镜甲状腺手术切口距甲状腺近，皮下分离范围小，手术创伤小，并具有一定的美容效果；但手术空间小，只适合于直径＜3cm的良性孤立结节，且腺叶体积应＜20ml，因此只有约5%～12%的甲状腺结节患者适合该手术[4]。此外，CO2充气腔室术中CO2气体灌注压应＜10mmHg，不适当的CO2压力有引起大范围皮下气肿、呼吸性酸中毒、高碳酸血症、心律失常和纵隔气肿等的危险[1]。

2 经胸骨切迹上方小切口径路

经胸骨切迹上方径路机械牵张法建腔是一种颈部小切口内镜或内镜辅助甲状腺手术。1999年Miccoli等[5]提出该手术方式，于前下颈部胸骨切迹上方2cm处作15～20mm单一切口，借两把小拉钩分别向颈外侧和头侧拉开带状肌，于带状肌下建立手术腔室，经小切口伸入内镜和器械进行手术操作。该径路腔镜甲状腺手术将切口缩小并下移同时减少翻瓣，并直接于带状肌下建腔，具有微创性和较好的美容效果，还可避免CO2气体灌注相关的并发症，是目前开展比较多的一种微创化内镜甲状腺手术。2012年Minuto等[6]报道了1 946例经颈部小切口径路内镜辅助甲状腺手术，其中甲状腺全切1 435例，甲状腺全切加中央区淋巴结清扫104例；其手术适应证为：（1）直径＜3.5cm的良性肿块，腺体体积＜25ml；（2）直径＜2cm的甲状腺乳头状腺癌，腺体体积＜25ml，无术前可疑的中央区或侧颈淋巴结转移，无严重的甲状腺炎。

经典Miccoli手术采用单一小切口入路，通过简单拉钩牵拉建腔，手术空间小且不稳定，操作难度较大，而且其严格限制切口长度导致手术适应证窄，只适用于10%～18%的甲状腺疾病患者[7]。笔者采用自行研制的头颈部内镜手术建腔器（working space maker,WSM）取代人手拉钩，运用机械牵张法建立手术腔室；对手术切口采取能小则小、条件特殊时适当延长的原则，对经典Miccoli手术进行了系列改良，使其操作难度大幅下降，手术适应证显著扩大[8]。

WSM-I型建腔器具有最大化成腔、腔室稳定维系和内空间三维调节等功用[9]。目前基于WSM-I型建腔器的改良Miccoli模式内镜甲状腺手术已在国内广泛开展。2002-2011年，笔者单位已完成改良Miccoli模式内镜甲状腺手术6 000多例，其应用范围涵盖了包括Graves病（病变腺体全切）在内的所有良性疾病和甲状腺微小乳头状癌的一侧腺叶切除或甲状腺全切加中央区淋巴结清扫。

3 经锁骨下径路

1999年Shimizu等[10]首先提出经锁骨下径路颈前悬吊法建腔内镜甲状腺手术。其基本框架为：主切口位于患侧锁骨下3cm处，长约10～15mm，用于插入超声刀、抓钳和取出标本。通过主切口分离出颈阔肌下层次后，在前颈部颈阔肌下置入2根直径1.2mm的Kirschner钢丝，将其固定于L形支架上，提拉起前颈部皮肌瓣，在颈阔肌下层次形成一帐篷式的操作空间。再于健侧颈部作一0.5cm小切口，插入内镜。刘跃武等[11]将内镜切口移至健侧锁骨下，使两个手术切口均可被衣领所遮挡，具有更好的美容效果。该径路腔室只能处理单侧病灶，美容效果虽不及腋窝径路和胸乳径路，但因操作距离短，无须作较长的皮下隧道，手术创伤小，且手术操作相对容易，中转率较低[10]。

4 经胸乳径路

经胸乳径路CO2充气法建腔内镜甲状腺手术的基本框架为：先于预制空间区域胸壁皮下浸润注射含1‰肾上腺素的0.9%氯化钠溶液即“膨胀液”，既有利于分离，又可减少分离时的出血。然后根据患者要求在锁骨下3cm处至双乳头连线区域选择3个操作套针（直径5～10mm）穿刺点，中间的套针作为观察孔，两边的套针分别插入抓钳和超声刀。沿胸大肌筋膜表面钝性分离胸前壁皮下腔隙后，注入5～6mmHg CO2气体，建立手术腔室，并在内镜引导下用超声刀锐性分离显露颈阔肌下手术野[12]。此建腔方式的要点为建腔层次的把握和气体压力的控制。在人体胸前壁的深、浅筋膜之间及颈部颈阔肌与颈深筋膜间有一层疏松的膜状组织，在此层面进行分离可明显减轻患者的创痛。胸前壁“隧道”和颈部操作空间应建立在上述疏松间隙内，否则皮下的分离操作将产生“巨创效应”。由于胸骨上凹区域的深、浅筋膜间的组织较为致密，故经胸前皮下腔隙分离进入颈部腔隙的过程中易发生“错层”，可能导致皮肤缺血坏死、穿孔、误伤颈前肌群和气管等并发症。为此，仇明[13]建议，先用超声刀沿锁骨小头分离进入胸锁乳突肌筋膜表面，并沿此层面由外向内锐性分离胸骨上凹处致密组织至颈前深筋膜表面，然后钝、锐性分离深筋膜与颈阔肌间的疏松组织，建立颈部的操作空间；其中胸锁乳突肌筋膜、颈阔肌和颈前浅静脉是识别正确分离层面的解剖标志。

此径路腔室手术空间较大，但于颈阔肌下建腔，腺体上方有带状肌遮挡，术中需通过缝线或经皮拉钩向外侧牵拉带状肌或离断带状肌。胸乳径路可以处理双侧甲状腺病灶，甚至可行甲亢和早期甲状腺癌手术，同时颈部无切口，美容效果较好。但皮下分离面较大，除易发生CO2相关的并发症外，术后可能出现皮下瘀斑、皮下积液、胸壁水肿和疼痛；手术时间也相对延长，因此经胸乳径路腔镜甲状腺手术是否为微创手术尚有争议[14]。

5 经全乳晕径路

胸乳径路的胸骨旁切口易出现瘢痕增生，为此麦沛成等[15]提出经双侧乳晕径路CO2充气腔镜甲状腺手术，三个切口分别位于右乳晕3、9点，左乳晕11点；其中右乳晕3点位置用于插入内镜、9点位置插入抓钳，左乳晕11点位置插入超声刀。乳晕皮肤色素较深，在其边缘作切口隐蔽且术后瘢痕不明显，能避免胸乳径路在胸骨区留下的瘢痕，美容效果更好。全乳晕径路的内镜和抓钳距离近，操作难度相对增加，其适用于直径＜4cm的良性占位和甲状腺肿大＜Ⅱ°的病例；由于胸骨切迹和锁骨的遮挡，该径路难以清除气管前和气管旁低位的淋巴结。2011年樊友本等[16]报道经单侧乳晕径路CO2充气腔镜甲状腺手术，于一侧乳晕作5mm和10mm小切口用于插入内镜和手术器械，术中通过缝线牵拉带状肌和腺体协助显露操作点进行手术操作；该径路美容效果较好但操作难度较大。

6 经腋窝径路

目前经腋窝径路腔镜甲状腺手术有CO2充气法和机械提吊法两种建腔方式。

6.1 腋窝径路CO2充气腔镜甲状腺手术 手术基本框架为：患侧上肢悬吊，暴露腋窝，于腋前线处作一30mm切口，沿胸大肌筋膜表面钝性分离至颈阔肌下间隙，形成皮下隧道后，插入12mm套针，置入内镜，注入4mmHg CO2气体于颈阔肌下层次建立手术腔室。在内镜引导下，于内镜套针下方插入2个5mm套针，用于插入抓钳和超声刀，在胸锁乳突肌前缘将其与胸骨舌骨肌分开，切断胸骨舌骨肌，从外侧面暴露腺体[17]。该径路美容效果较佳，Ikeda等[18]的临床对比研究表明，腋窝径路术后美容效果满意率为100%，而同期接受胸前壁、乳晕径路的满意率为75%，接受传统开放式甲状腺手术的满意率仅为25%。此径路一般适合单侧＜5.0cm肿块，包括囊肿、腺瘤、腺瘤样结节性甲状腺肿等[19]。腋窝径路较胸乳径路能更好的显露和处理甲状腺上下极血管、甲状旁腺和喉返神经，同时其手术分离范围也相对小，但其很难越过正中线处理对侧的甲状腺病灶。Miyano等[20]提出经双侧腋窝CO2充气腔镜甲状腺手术，其虽可完成甲状腺全切，但手术创伤大，临床应用价值受限。2009年Lee等[21]报道了10例经耳后、腋窝径路腔镜甲状腺手术，于患侧腋窝切口插入内镜和充气建腔，对侧腋窝插入超声刀，双侧耳后切口分别插入抓钳和拉钩；该径路能完成双侧甲状腺切除，腋窝和耳后切口均较隐蔽，美容效果好，但手术时间长，创伤大。

6.2 腋窝径路机械提吊腔镜甲状腺手术 此径路腔室为2006年Yoon等[22]首先提出，其基本框架为：患者取仰卧位，患侧上肢悬吊，暴露腋窝，于腋前线处作一35mm的垂直切口，直视下沿胸大肌筋膜表面分离至胸锁乳突肌前缘，从腋窝切口插入自制提吊拉钩，通过机械提吊法于带状肌下建立手术腔室。再于胸壁前外侧，腋窝切口下端水平延长线5～6cm处作一0.5cm切口，插入内镜，手术通过胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头分支间、带状肌下方间隙显露腺体。2009年Kang等[23]报道了338例经腋窝径路机械提吊腔室达芬奇机器人辅助腔镜甲状腺手术，认为该径路可完成双侧甲状腺全切和同侧中央区淋巴结清扫，其适用于直径＜5cm的良性肿块和低度恶性的微小乳头状癌的治疗。2011年Kang等[24]报道了1 000例经腋窝径路机械提吊腔室达芬奇机器人辅助腔镜甲状腺手术，其中双侧甲状腺全切373例，单侧中央区清扫1 000例，单侧侧颈清扫36例。

7 经腋乳径路

2004年王存川等[25]报道了经腋窝乳晕径路CO2充气腔镜甲状腺手术，其将12mm和5mm切口一并放在患侧腋窝，分别置入内镜和抓钳，另一个5mm切口位于同侧乳晕上缘，插入超声刀。该径路美容效果较好，操作相对容易，但只能处理单侧病灶。2007年Choe等[26]提出经双侧腋窝双侧乳晕径路CO2充气腔镜甲状腺手术，双侧乳晕环状切口用于插入内镜和超声刀，双侧腋窝切口用于插入抓钳和分离钳。2011年Choi等[27]报道了512例该径路甲状腺手术，其中甲状腺全切217例，全切加一侧中央区淋巴结清扫82例，其手术适应证为：（1）直径＜5cm良性肿块或滤泡性肿瘤；（2）直径＜2cm的低度恶性甲状腺癌，无局部侵犯或淋巴结转移。同年Lee等[28]报道了704例经双侧乳晕双侧腋窝径路机器人腔镜甲状腺手术，其中甲状腺全切556例，其手术适应证为：低危的甲状腺乳头状癌、直径＜8cm的良性结节和Graves病患者。Youn等认为该径路机器人手术将是甲状腺疾病治疗的可靠技术。

8 经口腔径路

2009年Benhidjeb等[29]报道在人尸体上完成经口腔径路CO2充气腔镜甲状腺手术：患者取仰卧位，行鼻支气管插管，在舌下正中线处作一切口，插入5mm内镜套针至颈阔肌下，冲入4～6mmHg CO2气体，于颈阔肌下建立手术腔室，再于口腔前庭左右两侧各插入3mm套针，用于插入手术器械。在喉水平分离颈阔肌和带状肌间间隙，向下至胸骨切迹，两侧可达胸锁乳突肌内侧缘，切开颈白线，暴露腺体。通过口底和颈部解剖结构研究，Wilhelm等[30]认为舌下双侧颌下腺导管乳头之间中线上的套针，容易穿过口底的肌肉组织，且此区域无重要结构；其余套针从口腔前庭插入至颈阔肌下，可以避免损伤面神经分支和面动静脉，且器械之间可以形成20°～30°的夹角，唯有颏神经处于该区域，但黏膜下采用钝分离，则可避免颏神经的损伤。Richmon等[31]提出将内镜套针移至口腔前庭正中，有利于对中央区的灵活显示，可完成甲状腺全切和中央区淋巴结清扫。经口腔径路切口距甲状腺近，创伤小，Benhidjeb和Wilhelm认为其可能是一种美容效果最好的微创化甲状腺手术。

9 经耳后枕部径路

2011年Terris等[32]报道了经耳后枕部径路机械提吊法达芬奇机器人辅助腔镜甲状腺手术，从耳后皮纹内作一切口沿枕部发际线适当延长，于颈阔肌下方、耳大神经和颈外静脉浅面沿胸锁乳突肌向下翻瓣，通过固定牵拉装置向腹侧拉起带状肌和肩胛舌骨肌建立腔室，显露甲状腺；通过切口插入内镜、超声刀和抓钳机械臂进行手术操作。Terris等完成了20例甲状腺腺叶切除和1例甲状腺全切（经双侧耳后枕部径路），其认为该径路较经腋窝径路创伤小，手术操作难度低。

综上所述，10余年的临床实践证明，腔镜甲状腺手术是一项安全可行的新术式。甲状腺手术的微创化和内镜化是其发展的趋势，目前腔镜甲状腺手术的手术径路和建腔方式有多种，各有自己的优缺点，要根据疾病的类型、患者对美容效果的需求和外科医生的手术经验及硬件条件来综合选择。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的径路和建立有效的腔室，在保证手术安全性、彻底性和减少手术创伤的前提下提高其美容效果是腔镜甲状腺手术需不断研究的课题。

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2013-03-25）

（本文编辑:胥昀）

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