姚俊娜 杜志军 赵祚塨

封闭负压引流技术结合组织瓣移植治疗胫腓骨严重开放性骨折

姚俊娜 杜志军 赵祚塨

目的探讨封闭负压引流技术结合组织瓣移植，治疗胫腓骨严重开放性骨折的临床疗效。方法自2009年8月至2012年8月，对21例严重胫腓骨开放性骨折，行一期清创，骨折采用外固定架固定，应用封闭负压引流技术结合组织瓣移植治疗。结果术后随访10～36个月，所有患者骨折愈合良好，均无骨髓炎发生，功能恢复满意。结论封闭负压引流技术能改善创面软组织条件，结合组织瓣移植修复，是治疗胫腓骨严重开放性损伤的有效方法。

封闭负压引流技术组织瓣胫腓骨开放性骨折

车祸及高处坠落、机器致伤等高能量损害因素导致的小腿严重开放性骨折十分常见，伤情复杂，常伴有血管神经损伤、大面积的皮肤软组织撕脱缺损和长段的骨缺损，治疗困难。以往常采用截肢或适当短缩肢体等方法，致残率高。随着显微外科和封闭负压引流技术的发展成熟，使保肢治疗成为可能，明显降低了残肢率[1]。我们从2009年8月至2012年8月，应用封闭负压引流技术联合组织瓣移植，治疗严重的小腿开放性骨折21例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共21例患者，男14例，女7例，年龄4～68岁。受伤原因：道路交通伤10例，高处坠落伤4例，工程事故伤7例。损伤类型：多发伤6例，合并跟骨骨折2例，脊柱骨折3例，骨盆骨折1例。21例均为胫骨开放性骨折，13例伴有腓骨骨折。其中伴胫骨缺损7例，缺损长度为3.0～18 cm。21例均伴有皮肤软组织脱套或缺损，缺损面积为7.5 cm×5.0 cm～30.0 cm×20.0 cm。合并胫前和（或）胫后血管损伤15例，合并胫神经或腓总神经损伤6例。

1.2 治疗方法

高能量损伤患者应首先稳定生命体征，急诊给予止血、输血输液等抗休克治疗。首先处理危及生命的颅脑及脏器损伤，待生命体征平稳，能耐受手术时再进行手术。①合并血管损伤，一期彻底清创，清除异物及失活组织，去除污染严重的游离小骨块，尽量保护骨折部位的血供，重点探查胫前、胫后血管，以及胫神经和腓神经损伤情况，有损伤的给予修复，需行组织瓣游离修复者标记与组织瓣吻接的血管。②合并大面积皮肤软组织撕脱伤、脱套伤或伤口污染严重的患者一期彻底清除创面的坏死组织和异物，消灭死腔，彻底止血，修剪脱套皮肤的皮下脂肪组织，保留真皮下血管网，制成中厚皮片，筛网样置孔后返植。按创面大小和形状串并联封闭负压护创材料，采用裘华德的“系膜法”封闭引流管[2]；污染严重创面，根据术前细菌培养结果及药敏试验选用敏感抗生素，必要时可创面内置管冲洗。本组21例患者均采用外固定架固定，骨折块尽量复位，大的骨块用拉力螺钉固定，碎骨块消毒清洗后尽可能放回原位，长段骨质缺损并同时合并皮肤缺损的行骨皮瓣交腿移植或游离移植覆盖创面。创面巨大、污染严重的创面给予封闭负压覆盖并充分引流改善创面软组织条件、积极控制感染，后予头皮植皮或全厚皮植皮，待创面缩小后行组织移植修复。

经封闭负压引流护创材料充分引流，控制感染并改善软组织条件，植皮缩小创面后行组织瓣移植修复。根据皮肤软组织及骨的缺损部位和范围选择组织瓣，本组选择游离股前外侧皮瓣移植4例，游离胸脐皮瓣移植2例，带血管蒂胫骨骨皮瓣10例，带血管蒂腓骨皮瓣移植4例，背阔肌皮瓣串联胫骨骨皮瓣组合移植1例。修复方式：交腿移植修复时不需吻合血管，外固定架维持血管蒂部无张力位固定；游离皮瓣、骨皮瓣移植修复覆盖创面时需行供受区血管吻合。术后常规给予抗生素治疗，皮瓣术后1个月断蒂，骨皮瓣术后3个月断蒂，断蒂前均行阻断试验，待骨折愈合后拆除患肢外固定架。

2 结果

本组21例患者均经封闭负压引流积极改善创面软组织条件，控制感染。术后1例因吻合口顽固性痉挛，反复探查无效，皮瓣坏死，择期行胸大肌皮瓣再次移植修复覆盖创面。术后经10～36个月随访，其中1例胫骨骨皮瓣交腿移植、2例腓骨皮瓣交腿移植术后，骨瓣与胫骨缺损端接触面积小，胫骨化增粗不佳，再次行骨瓣周围髂骨植骨术后1年骨愈合良好且增粗。所有病例均达到骨折临床愈合，拆除外固定架的时间为6～18个月。所有病例均恢复了下肢负重及步行功能。

典型病例：患者，男，32岁，车祸致右小腿开放性骨折，皮肤撕脱坏死，胫骨缺损，在当地医院治疗后因皮肤缺损、胫骨缺损转至我院继续治疗。给予扩创封闭负压引流处理，改善创面软组织条件，行植皮术缩小创面后，行对侧胫骨皮瓣转位移植修复术，同期修复胫骨及皮肤缺损。术后随访1年，骨瓣愈合良好，骨瓣增粗，患肢功能恢复满意。

3 讨论

3.1 封闭负压引流技术的优缺点

高能量创伤易导致皮肤软组织脱套、缺损，伤口污染严重，封闭负压引流技术具有充分引流、控制感染、促进肉芽组织生长、改善创面条件、缩短治疗周期、减少医务人员劳动量等优点。Weedt等[3]发现，使用封闭负压引流技术能明显减少细菌的数量，特别是G-细菌量。李靖等[4]研究表明，负压吸引使创面微血管舒张，血管内径扩大，血流速度加快，能促进创面血供的恢复，增加血管通透性，促进水肿消退及肉芽组织生成。陈绍宗等[5]发现，使用负压封闭引流能快速启动猪急性皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。创面的早期愈合也减少了全身并发症的发生。

封闭负压引流如封闭不够严密、负压不足、引流管堵塞没有及时清理，局部渗液不能充分引流，易形成局部感染。对于小腿开放性损伤骨外露患者，封闭负压引流技术不能完全代替扩创和组织瓣修复覆盖创面。血管吻合口周围及无良好软组织覆盖的血管神经周围不适合行封闭负压持续吸引。

3.2 封闭负压引流技术联合组织瓣移植修复胫腓骨严重开放性骨折的优势

我们认为封闭负压引流技术联合组织瓣移植修复胫腓骨严重开放性骨折具有以下优势：①早期彻底清创并封闭负压引流，充分引流创面，改善创面软组织条件，控制感染，缩小创面，缩短住院周期。②经过抗感染、改善创面条件并植皮缩小创面后，组织瓣切取面积减小，因感染导致组织瓣坏死的机率降低，创伤相对较小。③经过改善的创面，组织炎症反应轻微，解剖结构清楚，利于彻底清创和探查血管神经，为组织修复重建创造良好的条件。④本组病例均在急诊清创术后行外固定架固定，维持骨折端力线，避免进一步对骨折端周围软组织的破坏，维持骨折端周围血运，有利骨愈合。

3.3 急诊采用封闭负压引流技术联合组织瓣移植修复适应证的选择和技术要求

皮肤撕脱缺损严重同时合并血管损伤，不吻接血管不能成活的肢体，急诊行组织瓣覆盖的同时重建下肢血循，因组织瓣切取面积有限，不能完全覆盖创面，脱套皮肤可修薄回植，相对非主要区选择行封闭负压护创材料覆盖，根据创面情况进行进一步手术治疗。治疗严重的小腿开放性损伤要求医生具有丰富的创伤外科及显微外科临床经验，同时具有良好团队，能够保证受区和供区手术同时进行，尽量缩短组织缺血过程和手术时间，减少并发症和感染的机会。

3.4 术后观察与护理

①术后重点观察封闭负压引流通畅情况，引流物情况，引流量的多少。突然引流出大量新鲜血液应立即关闭负压引流装置，拆除封闭负压护创材料控制活动出血。②如出现引流不畅应给予置管冲洗，利用负压泵的作用清理引流管积血；术后7～10 d根据情况更换封闭负压护创材料。③术后根据组织瓣的颜色、温度、弹性、毛细血管反应及切开放血等指标严密观察血循情况，可应用多普勒血流仪测定血流

The Treatment of Open Fracture of Tibia and Fibula with the Technique of Vacuum Sealing Drainage and Tissue Flaps

YAO Junna,DU Zhijun,ZHAO Zuogong.Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital,Luoyang 471002,China. Corresponding author:YAO Junna(E-mail:5344661@qq.com).

ObjectiveTo explore the clinical efficacy for the treatment of open fracture of tibia and fibula with the technique of vacuum sealing drainage and tissue flaps.MethodsFrom August 2009 to August 2012,21 cases with severe open fracture of tibia and fibula were treated by debridement and external fixation,then were treated with the technique of vacuum sealing drainage and tissue flap transplantation.ResultsPatients were followed up for 10-36 months and no osteomyelitis was observed.The fracture healed well and functional recovery was satisfied.ConclusionThe technique of vacuum sealing drainage can improve the conditions of the soft tissue,and combining with tissue flap transplantation is an effective method for the treatment of severe open fracture of tibia and fibula.

Vacuum sealing drainage;Tissue flap;Open fracture of tibia and fibula

R683.42

A

1673-0364（2013）03-0155-03

471002河南省洛阳市洛阳正骨医院。

姚俊娜（E-mail：5344661@qq.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.010