李爱红

（闵行区中心医院 妇产科，上海 201100）

1 病史摘要

患者女，27岁，G1P0，孕27+周，因“恶心呕吐2天，伴见红、腰酸、乏力2小时”入院。平素月经规则，末次月经2012年5月5日，预产期2013年2月12日。产前检查4次，心电图提示窦性心律不齐。孕24周时糖筛查8.8mmol／L，行OGTT试验正常。2012年11月19日晚饭后出现恶心，呕吐3次，为胃内容物，无腹泻，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛等不适，至二级综合性医院妇科急诊就诊，B超提示单胎存活。11月20日上午9时呕吐一次，无腹泻，自觉胎动减少，17时许出现见红伴腰酸乏力、感胸闷，无腹痛，无阴道流水，无畏寒、发热等，急诊入院。入院体检：神清，精神可，血压110／75mm Hg，心率110bpm，双肺呼吸音清，未及啰音，腹部隆起，无压痛及反跳痛，宫缩弱，不规则，腹围80cm，宫高25cm，胎心不清，阴道检查：先露头，高浮，胎膜未破，宫口未开。入院后完善相关辅助检查，B超提示“宫内死胎”。血常规白细胞（29.95×109）／L，中性细胞比率85.80%，尿pH 值5.0，血钾6.10mmol／L，血钠127mmol／L。予积极补液，罗氏芬抗感染，碳酸氢钠纠正酸中毒，诺和林、葡萄糖酸钙纠正高血钾，心电监护。11月21日晨起出现呼吸急促，口渴，血糖33.3mmol／L，尿酮体4+，复查血白细胞27.90×109／L，考虑糖尿病酮症酸中毒，内分泌急会诊，予诺和林16U静推，诺和林20U静滴维持6U／小时，血糖降至20.0mmol／L，转内分泌科进一步诊治。测血沉30mm／h，糖化血红蛋白6.1%，胰淀粉酶277u／L，C肽0.07nmol／L，抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体均阴性。内分泌科继续补液，抗感染，纠正酸中毒，降血糖，纠正高血钾等治疗。11月22日上午7点出现规律宫缩，于20：45死胎娩出，重900克，产后出血少。经积极治疗，患者病情稳定，于2012年11月30日出院，出院后继续诺和灵治疗。

2 讨 论

暴发性1型糖尿病（FTIDM）于2000年由Imagawa等［1］首次报道。属于特发性1型糖尿病（1B型），10年来主要在亚洲人群报道较多，而在欧美白种人鲜有报道［2，3］，目前我国尚缺乏大规模的流行病学资料。

关于FTIDM的发病机制，目前已有多个研究提示与病毒感染有关［4-6］，日本的研究［7］中也观察到患者合并病毒感染前驱表现更多见，但显然不是通过诱发自身免疫反应而导致胰岛B细胞迅速损伤，因为在绝大多数患者胰岛相关自身抗体持续阴性或仅一过性存在。另一方面，至少有2项日本研究［7，8］支持妊娠及围产期起病的1型糖尿病多为FTIDM，其具体机制未明。由此提示，在1型糖尿病的起病过程中，可能存在不同的触发机制，或者由遗传因素决定的患者对外界诱因打击的反应不同，引起胰岛B细胞受损程度或功能衰竭快慢不同，从而导致起病过程的表型差异。

FTIDM的诊断标准按Imagawa等［7］提出的建议，主要包括以下几点：①高血糖症状发生l周内出现酮症或酮症酸中毒；②空腹C肽＜0.1nmol／L，负荷后2hC肽＜0.17nmoL／L；③初诊首次血糖＞16mmol／L，而糖化血红蛋白（HbAlc）＜8.5%；④胰岛相关自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA），胰岛素自身抗体（IAA）或胰岛细胞自身抗体（ICA）阴性；⑤血清胰酶升高。其中，①～③作为诊断FTIDM的必要条件。

FTIDM是由于感染或特发性因素导致胰岛B细胞损伤，引起胰岛素分泌绝对缺乏。患者往往表现为年轻起病、体型偏瘦、家族聚集不明显、起病急、典型“三多一少”症状、酮症倾向、依赖胰岛素治疗。酮症酸中毒临床症状，早期常表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状，进一步发展可表现为嗜睡、烦躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。由于呕吐、大量排尿及进食不足而引起严重脱水，表现为皮肤干燥、弹性减低等周围循环衰竭症状。这时患者呼吸常深而快，呼出气中带有烂苹果味（酮味）。实验室检查尿酮体呈强阳性，血糖明显升高，血酸度增高（pH值降低，二氧化碳结合力减低）。然而1型糖尿病存在明显的临床异质性，如部分成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），患者自身免疫导致胰岛B细胞损伤的过程进展较缓慢，起病时仍残存相对较多的胰岛B细胞，因而临床表现不典型。对于酮症酸中毒的诊断由于部分患者以感染、意识障碍、腹痛、腹泻等为首发表现，早期缺乏特异性典型临床表现，容易误诊。另外，部分酮症酸中毒患者就诊时主诉以腹痛为主，体格检查腹部有压痛、反跳痛，因此容易误诊为急腹症，应注意鉴别诊断。

黄知敏等［9］研究发现FTIDM与急性起病及缓慢起病的1型糖尿病患者相比，出现症状至就诊时间更短，血糖升高更明显。女性发生FTIDM的比例更高，合并病毒感染前驱表现也更常见。所有FTIDM患者均以酮症起病，这些患者出现低钠血症、高钾血症、酸中毒及肝肾功能异常更严重。

对FTIDM患者要及时诊断，并积极救治：①补液治疗十分重要，酮症酸中毒患者存在不同程度的脱水，补液可扩充血容量，改善组织灌注，稳定血压，有利于胰岛素发挥生理效用；②胰岛素治疗，常规胰岛素以0.1μ／（kg·h）的速度连续滴入。静脉滴注胰岛素期间应每1～2小时监测血糖、尿糖、尿酮体及钾钠，当血糖降至13.9mmol／L时，改输5%葡萄糖液加胰岛素（按3～4g葡萄糖中加入1u胰岛素），持续点滴至酮体消失，后改皮下注射胰岛素；③钾治疗，如果治疗前血钾水平低于正常，则补钾，每小时约13～20mmol／L（相当于氯化钾1.0～1.5g）。如果血钾正常，尿量在40ml／h以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。如果治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾；④只有在重度酸中毒（pH值＜7.2）时才需补碱，一般选择5%碳酸氢钠溶液100～200ml；⑤去除诱因；⑥预防和处理并发症，包括心血管并发症、脑水肿、急性肾衰竭等［10］。

FTIDM是糖尿病孕产妇最严重的并发症，严重的影响母儿的健康，围产儿的病死率高达10%～35%［11］。研究表明，机体对胰岛素的抵抗在孕26～34周达到高峰，这时是酮症酸中毒的高发期［12］。对于酮症酸中毒的孕产妇，治疗同内科关于酮症酸中毒的治疗。同时密切监测胎儿宫内情况直至酸中毒消失、高血糖纠正，母体病情稳定，胎儿的危险性也就明显减低［13］，所以胎儿未成熟时出现胎儿窘迫不应立即终止妊娠。当酸中毒不能及时被纠正或灭酮纠酸后胎儿窘追持续存在应尽早结束分娩，以防胎死宫内的发生。

本例患者入院时已胎死宫内，血糖急骤升高，入院12小时内迅速进展至酮症酸中毒，因此符合暴发性1型糖尿病。由于产前检查发现糖筛查异常，但糖耐量试验正常，因此使得医生在诊断时受到影响。由于此病来势凶，进展快，作为妇产科专科医生对此病要有一定的认识和判断能力，并给予积极救治，可有效降低孕产妇及围产儿的严重并发症。

［1］ Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.For the Osaka IDDM study group：a navel subtype of type 1diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetesrelated antibodies［J］.N Engl J Med，2000，342：301-307.

［2］ Imagawa A，Hanafusa T.Fulminant type l diabetes is it an Asianoriented disease？［J］.Inter Med，2005，44：913-914.

［3］ Morean C，Drui D，Amault-Ouary G，et al.Fulminant type 1 diabetes in Caucasians：a report of three cases［J］.Diabetes Metab，2008，34：529-532.

［4］ Tanaka S，Nishida Y，Aida K，et al.Enterovirus infection，CXC chemokine ligand 10（CXCL10），and CXCR3circuit：a mechanism of accelerated beta-cell failure in fulminant type 1 diabetes［J］.Diabetes，2009，58：2285-2291.

［5］ Akatsuka H，Yano Y，Gabazza EC，et al.A case of fulminant type l diabetes with coxsackie B4virus infection diagnosed by elevated serum levels of neutralizing antibody［J］.Diabetes Res Clin Pract，2009，84：e50-52.

［6］ Imagawa A，Hanafusa T，Makino H，et al.High titres of IgA antibodies to enterovirus in fulminant type-l diabetes［J］.Diabetologia，2005，48：290-293.

［7］ Imagawa A，Hanafusa T，Uchigata Y，et al.Fulminant type l diabetes：a nationwide survey in Japan［J］.Diabetes Care，2003，26：2345-2352.

［8］ Shimizu I，Makino H。Osawa H，et al.Association of fulminant type 1diabetes with pregnancy［J］.Diabetes Res Clin Pract，2003，62：33-38.

［9］ 黄知敏，黎凤珍，陈月英，等.Ⅰ型糖尿病起病过程的临床异质性分析［J］.中华糖尿病杂志，2011，3：309-313.

［10］ 杨慧霞.妊娠合并糖尿病［M］.北京：人民卫生出版社，2008：93-96.

［11］ Kamalakannan D， Baskar V， Barton DM， et al.Diabeticketoacidosis in pregnancy V［J］.Postgrad Med J，2003，79：454-457.

［12］ 邓庆珊，杨慧霞.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒10例临床分析［J］.中华全科医师杂志，2006，5（3）：176-177

［13］ Greco P，Vimercati A，Giorgino F，et al.Reversal of foetal hydrops and foetal tachyarrythmia associated with maternal diabetic coma［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，93：33-35.