宋 涛 生 晶 刘敬禹 黄 俊 陆建平

克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性非特异性疾病，有研究证实与自身免疫性疾病、 遗传感染性因素有关。可发生于任何年龄，在整个胃肠道的任何部位均可发病，但多发生于末端回肠。该病临床表现和影像复杂多样，缺乏特异性， 所以诊断较为困难，容易误诊。较多报道提出了肠管炎性增厚征、肠周间隙模糊征及病灶多节段征为诊断克罗恩病的影像诊断标准[1-5]。本人对传统的肠道CT成像进行了改进，检查了大量肠道病变患者，回顾性分析2010～2012年经肠镜及病理诊断为克罗恩病的29例患者的三维CT资料，探讨肠管炎性增厚征、肠周间隙模糊征及病灶多节段征在诊断克罗恩病中的应用价值。

方 法

1.临床资料

2010 年1 月～ 2012 年5月间29例经肠镜及病理证实克罗恩病患者, 其中男 21 例，女 8 例，年龄14～58岁，平均 33.8 岁，均行改良法多排螺旋CT肠道成像。

2.患者准备

检查前常规肠道清洁准备，当天检查前口服5%甘露醇1500ml，患者右侧卧位于检查床上,经肛口插入肛管，注气约1000～ 1500ml( 根据患者的耐受程度而定)。并嘱患者尽量不要排气。

3.扫描参数

使用Siemens Somatom Sensation Cardiac 64层螺旋CT设备，管电压120kV，管电流 100mA，层厚1mm，重建间隔1mm，螺距1.4，矩阵 512×512。扫描范围为膈顶至耻骨联合水平。

4.扫描方法

本组病例均在屏气状态下进行仰卧位CT 扫描。增强扫描自膈肌水平腹主动脉自动监测(阈值为180Hu)，获得平扫、动脉晚期、实质期数据。使用非离子型碘对比剂(碘普罗胺注射液，370mg/ml)经肘前静脉快速团注，用量按1.5ml/kg计算，以4ml/ s的流率注射。

5.图像后处理

将容积扫描图像数据传至Wizard 图像工作站，三维后处理得到层厚为4.0mm2D MPR 冠状位图、结肠aysum图及腹盆腔动脉VR图。

结 果

本研究设定肠壁炎性增厚征影像表现为肠壁不同程度增厚，并明显持续强化。29例经肠镜及病理证实为克罗恩病的患者中：肠壁炎性增厚（图1）者为27例，敏感度为93.10%，肠周脂肪间隙模糊（图2）20例，敏感度为68.97%；26例患者病灶呈多节段性（图3），敏感度为89.66%。肠壁炎性增厚与肠周脂肪间隙模糊共同诊断克罗恩病为20例，敏感性为68.97%，兼具肠壁炎性增厚与病灶多节段性分布的患者为24例，敏感性为82.76%，肠周脂肪间隙模糊与病灶多节段性分布都具有的患者为18例，敏感性为62.07%，三因素共同诊断克罗恩病的敏感性为62.07%。

图1 患者 女 33岁 反复发作性腹痛、腹泻1年。A 冠状位MPR图，B 为横断位图，末端回肠管壁明显增厚，肠壁全层持续明显强化，提示透壁性炎症。 图2 患者 女 32岁 发热、呕吐、腹痛、腹泻、排便困难2年。A 为冠状位MPR图，B 为冠状位薄层MIP图。显示肠系膜血管增多增粗，呈“梳样”。肠系膜血管聚集，脂肪间隙模糊。图3 患者 男性 38岁 间断性腹痛、腹泻6个月。A 横断位，B 为冠状位MPR图。显示小肠多节段性管壁增厚，管腔狭窄，增强后明显持续性强化。

讨 论

1．肠炎性增厚征

克罗恩病中小肠透壁性炎症的早期急性期病理表现为：肠壁黏膜层轻度充血、水肿，黏膜下层水肿较重，其内淋巴管明显扩张，纤维组织增生和炎细胞浸润。横行和纵行溃疡在深层融合，与周围组织学基本正常的黏膜形成了‘卵石'征。CT检查可见肠壁边缘不整，黏膜皱襞增粗、变平，黏膜成层样改变，呈现典型的“靶征”[6-7]——最内层为高密度的黏膜层，中间为低密度水肿的黏膜下层，最外层为高密度的浆膜层；增强后内层为强化的黏膜层，外层为低密度水肿的黏膜下层。慢性期溃疡进一步延伸至浆膜层，这一时期形成一种比较典型的克罗恩病症状改变——非干酪样肉芽肿。此时CT表现为肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄，穿孔形成，增强后肠壁明显强化并持续强化[8]。所以，本研究证实克罗恩病的患者肠壁炎性增厚敏感度为93.10%。

2．肠周间隙模糊征

克罗恩病早期未侵及浆膜层时，肠系膜脂肪间隙未受累，间隙内为脂肪及血管，影像检查则不会发现肠周脂肪间隙模糊征。而当克罗恩病慢性期浆膜炎及瘘管形成时，小肠系膜呈小结节样高密度灶沿系膜血管分布，由于肠系膜动脉扩张充血、静脉狭窄阻塞回流障碍，使得肠系膜小血管增多、增粗、扭曲成“梳征”[9-10]。所以本研究证实，肠周脂肪间隙模糊敏感度为68.97%。敏感性为三个影像特征中最低。缺血性肠病也可出现肠周脂肪间隙模糊征，肠管黏膜出血、水肿，部分坏死、溃疡，黏膜固有层纤维组织增生，肠系膜血管缺血致肠周间隙渗出液增多，脂肪间隙模糊。但缺血性肠病可见到肠系膜动静脉内栓子。

3．病灶多节段征

一些文献证实，克罗恩病病灶分布特点为节段性、跳跃式分布[11-12]。病灶轮廓清楚且被正常肠管明显分割，病灶间黏膜相对正常，使病灶呈节段性、跳跃式分布。所以本研究提示克罗恩病灶多节段征敏感度为89.66%。

临床上肠道炎性病变尚有溃疡性结肠炎、肠结核及其他非特异性炎症。如何鉴别克罗恩病与以上三者较为重要，直接决定了临床治疗方案、疗效评估及预后。溃疡性结肠炎的炎症类型和病灶分布特点与克罗恩病明显不同。溃疡性结肠炎主要累及结肠，由远段结肠向近段进展，病变侵至固有基层，弥漫性的黏膜炎症，一般不累及结肠全层，黏膜肌层增生、纤维化，结肠缩短，结肠袋及半月襞变浅、消失，增强后肠壁亦有强化[8]。而且溃疡性结肠炎病灶呈连续分布，不会出现克罗恩病的多节段征。肠结核病变分布特点与克罗恩有相似，有时容易误诊。然而肠结核一般身体其他部位有原发灶，肠结核的病理特征为干酪样坏死，所以肠周间隙肿大淋巴结常表现为中心坏死，边缘强化的“牛眼征”。而且临床治疗抗结核有效。其他非特异性炎症也表现肠壁充血水肿、炎细胞浸润、肉芽肿形成、肠壁炎性增厚，常常不会有克罗恩病的多节段征。

综上所述，多排螺旋CT三维肠道成像通过与肠镜及病理对照后，肠管炎性增厚征、肠周脂肪间隙模糊征及病灶多节段征三因素对诊断克罗恩病均有提示作用，肠管炎性增厚征合并病灶多节段征诊断价值较高。

[1] 徐姝琪, 钟 捷, 唐永华, 等. 双气囊内镜与多层螺旋CT小肠造影在小肠克罗恩病诊断中的作用. 中华消化杂志, 2009, 29: 517-520

[2] 斯 洋, 潘 杰, 黄崇泉, 等. MSCT小肠造影与双气囊小肠镜在小肠疾病诊断中的价值. 放射学实践, 2011, 26: 325-328

[3] Bodily K D, Fletche JGr, Solem C A, et al. Crohn disease: mural attenuation and thickness at contrast-enhanced CT enterographycorrelation with endoscopic and histologic findings of inflammation.Radiology, 2006, 238: 505-516

[4] Maglinte D D T. Science to practice: Do mural attenuation and thickness at contrastenhanced CT enterography correlate with endoscopic and histologic findings of inflammation in crohn disease? Radiology, 2006, 238: 381-382

[5] Booya B, Fletcher JG, Huprich JE, et al. Active crohn disease:CT findings and interobserver agreement for enteric phase CT enterography. Radiology, 2006, 241: 787-795

[6] 王成龙, 伍 兵. 小肠克罗恩病的CT和MRI研究进展. 华西医学, 2011,26: 133-135

[7] Minordi L Ma, Vecchioli A, Guidi L, et al. CT findings and clinical activity in Crohn's disease. Clinical Imaging ,2009, 33:123-129

[8] 杨鸿超, 徐柏林, 李冬梅. 小肠克罗恩病X线及CT影表现. 医学信息,2011, 24: 290.

[9] 高旭宁, 许茂盛, 卢良骥, 等. CT小肠造影对活动性克罗恩病的诊断价值. 医学影像学杂志, 2011, 21: 377-380

[10] Madureira J. The comb sign. Radiology, 2004, 230: 783-784

[11] 李世军,刘永杰,刘红光.结肠克罗恩病的X线和CT诊断(附 6 例报告).中国医学影像技术,2000,16: 315

[12] 安爱华, 韩广秀, 刘春岐. 小肠克罗恩病1例报告. China JMIT, 2000, 16: 304