王静妙 蒋新霞 魏俊宽 马建刚 李惠芹

老年人，尤其是老年男性，喉的形态和结构会发生一系列的变化，主要表现为声带萎缩、声门闭合不良、室带肥厚、超越;而老年女性则多表现为声带水肿，声带萎缩者并不多见[1]。声带萎缩在临床上主要表现为声嘶、发声困难、易疲劳，有些患者甚至可以出现进食时呛咳，严重影响患者的生活质量。目前治疗声带萎缩的方法主要有发声训练、声带内注射填充物(如自体脂肪、筋膜等)和甲状软骨成型术等方法，其目的是使萎缩的声带向中线移位，增加其张力，从而改善发声。目前声带注射已广泛应用于声门闭合不良患者的治疗，但主要是用于治疗单侧声带麻痹而导致的声门闭合不全，而应用于年龄相关性声带萎缩的报道不多。本研究旨在探讨应用自体脂肪声带注射治疗年龄相关性声带萎缩的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2008年2月至2011年3月确诊并治疗的42例年龄相关性声带萎缩患者(病源分别来自于河北医科大学第二医院、阜城县人民医院和石家庄市第二医院)，其中男性35例，女性7例，年龄53～72岁，平均67.3±2.7岁。临床表现为持续性声音嘶哑，发声无力，易疲劳，部分患者有进食时易呛咳，病程8个月～2年，平均1.2±0.3年。频闪喉镜检查可见声带呈弓形，发声时声门遗有梭形裂隙，声带振幅减低，粘膜波减弱。所有病例既往均无喉部疾病、胃食管反流病史，无呼吸系统疾病史，无听力及言语障碍。

1.2治疗方法 所有病例均在全麻支撑喉镜下行自体脂肪注射声带成形术。首先在腹部获取脂肪，去除杂质后放入Brunning高压注射器中备用，然后经口支撑喉镜下暴露声门，在显微镜下用Brunning高压注射器于声带与喉室交界处、声带外侧中后1/3将1.5～2毫升脂肪注入声门旁间隙，深度约为4～5 mm，至声带饱满、膨隆，注射完一侧后再注射另一侧声带。术后应用广谱抗生素2天，如无禁忌症，给地塞米松5 mg静脉滴注3天，普米克令舒雾化吸入，每日一次，治疗一周，禁声2周，随访18个月。

1.3喉部检查及嗓音评估方法 分别于术前、术后1个月、3～6个月、12个月及18个月对40例患者(2例男性患者因手术失败拒绝再次检查治疗)行频闪喉镜检查和嗓音声学分析。

嗓音声学分析：在隔声室内进行，口距麦克风15 cm，用舒适、习惯的音调及强度发元音/a/，持续5 s以上，分别记录2次，用美国Kay公司的多维嗓音声学分析(MDVP)软件对输入的声样进行分析，选择中间平稳段3秒，记录嗓音基频(fundamental frequency, F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、标准化噪声能量(normalized noise energy, NNE)，分别检测2次，取平均值。

嗓音主观感知评价：采用日本言语与语音学会制定的GRBAS[2，3]评估标准：G(overall grade degree)声音嘶哑总评分，R(roughness)粗糙型，B(breathiness)气息型，A(asthenic)无力型，S(strained)紧张型。每一型又分为4个等级：正常为0级，轻度异常为1级，中度异常为2级，重度异常为3级。由3名嗓音分析人员分别评分后，取平均分，0分为正常，1分为轻度异常，2分为中度异常，3分为重度异常。

1.4统计学方法 采用SPSS 8.0软件进行统计学分析。手术治疗前、后嗓音声学分析的计量资料应用自身对照的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例患者中，2例男性患者手术失败，其中1例脂肪组织注射过深，声门下出现肿胀，1例注射1ml脂肪后，声带明显膨隆，遂停止注射，术后2个月发现脂肪被吸收，声门闭合时仍有裂隙，这2例患者及家属拒绝再次治疗，遂未将这2例患者的数据纳入统计学分析。其余40例术后均未出现喉梗阻、声带血肿、声带肉芽肿形成等并发症，术中及术后亦未出现其它全身并发症。

40例患者术前多为轻、中度声嘶，术后3～6个月声嘶明显改善，仅有小部分患者表现为轻、中度声嘶，且疗效基本稳定，频闪喉镜检查声带闭合良好，声带振动正常(表1)。术后3～6、12及18个月与术前比较，嗓音声学分析各指标间的差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1个月与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 手术前后40例患者嗓音GRBAS评估分级病例分布(例)

表2 手术前后男性和女性患者嗓音声学分析各指标比较

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

1911年Brunning首次提出应用喉注射成形术治疗由于声带麻痹而引起的声门闭合不良，包括内侧注射和外侧注射，内侧注射是将小颗粒物质注入声带固有层，主要是解决声带的局部缺陷，外侧注射是将大颗粒物质注入声门旁隙，从而治疗因声带麻痹或萎缩引起的声带闭合不良[4]。1962年Amold用特氟隆进行声带注射，由于并发症较多，且特氟隆会使声带僵化，声带的振动受损，因此达不到理想的效果，现已较少应用。1992年Brandenburg[5]首次提出应用自体脂肪注射治疗声门闭合不良，随着近年来的研究发现，自体脂肪不仅易于采集，且无排异反应，现已广泛应用于治疗单侧声带麻痹导致的声门闭合不全[6～8]。

随着年龄的增长，喉的形态及嗓音也发生着一系列的退行性变，主要表现为喉黏膜上皮萎缩、变薄，喉软骨骨化，声带肌纤维减少，环杓关节周围肌肉萎缩，从而使声带肌紧张度下降，声带变薄，尤其是老年男性，声带萎缩和声门闭合不良的发生几率明显增高[1，9]，临床上多表现为声音嘶哑、易疲劳、发声无力，极个别患者还出现容易呛咳，严重影响患者的生活质量。本研究结果显示，年龄相关性声带萎缩患者大部分表现为轻到中度声嘶，嗓音声学分析结果表明，自体脂肪声带注射术后1个月，患者嗓音声学各项指标仍明显异常，多与术后声带水肿有关，术后3～6个月，患者的发声功能基本恢复稳定，术后18个月患者的发声功能仍有明显改善。

自体脂肪声带注射的并发症主要是脂肪的重吸收，有学者报道，在脂肪注射后的第一个月其吸收可达30%～50%[7]，所以在注射时一定要过量填充，直至声带明显膨隆，从本研究的方法和结果看，单侧声带脂肪注射的量最好能达到1.5毫升以上。Brandenburg等[10]曾对10例行自体脂肪声带注射的声带麻痹患者行磁共振检查，发现9例术后声带内有脂肪信号，最晚可保持到术后31个月，1例未发现脂肪信号，但声带的轮廓突出、增大，认为注入脂肪的直径最少应为2 mm才能在磁共振中显像，脂肪可能散在于结缔组织中，从而维持声带的外形。温武等[6]通过测量也发现自体脂肪声带注射后12个月时，声带的体积仍有增大。胡慧英等[11]通过研究也发现脂肪注射后，即使有部分脂肪被吸收，其间仍有大量新生毛细血管和胶原纤维，声带仍可维持其轮廓和体积。本文结果显示术后3个月患者嗓音声学分析的各项指标基本稳定，声带维持良好的外形，随访18个月，效果良好，说明自体脂肪注射治疗年龄相关性声带萎缩的疗效较好，脂肪虽然会有部分吸收，只要术中注射脂肪的量足够，声带仍能维持良好的形态。在今后更长时间内效果如何有待进一步随访观察。

总之，自体脂肪声带注射治疗年龄相关性声带萎缩,效果较好,且取材容易，只要术中注射的脂肪颗粒足够小些，移植的脂肪就容易成活，再加上多点注射，可明显改善声带萎缩引起的声嘶。另外要注意，由于绝大部分年龄相关性声带萎缩患者是老年人，术前一定要做好手术风险的评估。

4 参考文献

1 李翠娥，周涛，陶泽璋.老年嗓音[J].听力学及言语疾病杂志，2011，19：87.

2 Hirano M.Clinical examination of voice[M].New York:Springer-Verlag, 1981.81～84.

3 Revis J, Giovanni A, Wuyts FL, et al. Comparison of diffe-rent voice samples for perceptual analysis[J]. Folia Phoniatr Logop, 1999,51:108.

4 Courey MS.Injection laryngoplasty[J].Otolaryngol Clin North Am, 2004,37:121.

5 Brandenburg JH, Kirkham W, Koschkee D. Vocal cord augmentation with augmentation with autogenous fat[J]. Laryngoscope, 1992, 102:495.

6 温武，周水淼，杨心青,等.自体脂肪声带内注射术治疗单侧声带麻痹的远期疗效观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39:204.

7 温武，周水淼，杨心青,等.自体脂肪声带内注射术治疗单侧声带麻痹[J].第二军医大学学报,2000,21:796.

8 徐文,韩德民,侯丽珍,等.声带外侧自体脂肪注射填充术治疗声门闭合不良[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13:499.

9 王丽萍，高远，杨静,等.老年喉形态学改变与嗓音变化之间的关系[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41:657.

10 Brandenburg JH, Unger JM, Koschkee D. Vocal cord injection with autogenous fat: a long-term magnetic resonance imaging[J]. Laryngoscope, 1996,106:174.

11 胡慧英，徐文，范尔钟,等.自体脂肪及筋膜植入犬声门旁间隙及固有层的实验研究[J].听力学及言语疾病杂志,2012,20:135.