赵静瑜 王乃平 吴 际

河南开封市第一人民医院血液净化室 开封 475000

近年来随着连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术的不断发展，已越来越多的应用于多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），取得一定效果。但CBP应用于急性脑血管病（acute cerebrovascular disease，ACVD）并发 MODS患者疗效目前国内外报道不一，尚无定论。ACVD并MODS是ACVD患者死亡的重要原因之一，是神经内科的急危重症，现将近年来我院采用CBP疗法救治的15例ACVD并发MODS患者的情况报告如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选取2009－01—2011－01开封市第一人民医院神经内科重症监护病房住院的ACVD并发MODS且接受连续性血液净化治疗的患者15例，男9例，女6例；年龄34～73岁，平均49岁。其中距ACVD起病时间：48h2例，34 d 5例，57d6例，8d以上2例；受累脏器频度依次为中枢、肾、肝脏、呼吸、胃肠、代谢、循环及血液；受累脏器2个6例，3个4例，4个3例，5个2例；首发器官依次为中枢、肾、代谢、呼吸、肝脏。入选标准：脑血管病的诊断标准参照中华医学会第4届全国脑血管病学术会议制定的标准，并全部经颅脑CT或MRI证实；MODS的诊断参照1997年邱海波等提出的修正的Fry－MODS的诊断标准［1］。排除标准：长期用免疫抑制剂或免疫功能低下者。

1.2 研究方法 本组15例共行77例次治疗。采用日本旭化成公司生产的ACH－10血液净化机治疗。具体方法见表1。

表1 15例ACVD合并MODS患者77例次CBP方法

本研究均采用德国费森尤斯公司生产的AV600一次性血滤器，膜面积1.3m2。患者全部采用股静脉插管建立血管通路，血流速160～200mL／min，抗凝治疗应用依诺肝素钠首剂2 000U，追加1 000U／3h。有出血倾向者减量或无肝素CBP治疗（用肝素生理盐水预冲吸附，上机后间断用生理盐水冲洗透析器及管路）。超滤率0～400mL／h。置换液流量一般为2 500～3 000mL／h，前稀释法补入。置换液配方为0.9%NS 3 000mL＋25%MgSO 45mL＋10%氯化钾1 020mL为一组；0.9%NS 1 500mL＋5%GS 1 000mL＋灭菌注射用水500mL＋5% 碳酸氢钠375mL为另一组，10%葡萄糖酸钙16～20mL／h通过微量泵同时泵入。置换液需依据患者电解质、动脉血气分析结果随时调整。其中3例次期间加做血浆置换（plasma exchange，PE）治疗，应用新鲜冰冻血浆为置换液，置换2 000mL／次。另5例次加做血液灌流（hemoperfusion，HP）治疗，采用珠海健帆公司生产的HA130型血液灌流器，每次治疗2h后撤去灌流器，血液灌流时酌情加大低分子肝素用量。CBP治疗期间随时监测患者血压、心率、中心静脉压等生命体征，收集患者实验室检测指标有动脉血气、电解质、肾功能、血糖、肝功能等。

2 结果

本组15例患者进行77例次的CBP治疗，平均每例4.6次（1～13次）。通过临床监测及实验室检查，CBP治疗期间，患者生命体征（血压、心率、血氧监测等）稳定，经治疗，监测中心静脉压可较稳定地维持在正常范围，BUN、SCr、PH、Cl＋、Na＋、K＋变化情况详见表2。

表2 15例患者CBP前后肾功能和血生化相关指标变化 （BZ_15_1694_320_1782_360）

经CBP治疗后，丙氨酸转氨酶（ALT）在23～210U／L13例（86.6%），肌酸激酶（CK）在 112～678U／L12 例（80.0%）。脱水量均可达到预期目标，脑水肿症状明显减轻。CBP治疗未发生严重不良反应。15例患者经治疗后3例治愈（2例为脑梗死，1例为脑出血，占20.0%），2例好转出院，6例自动出院，死亡4例（主要死亡原因：呼吸衰竭2例，休克2例。）

3 讨论

CBP主要是通过弥散、对流、吸附方式进行血液净化，非选择性地清除炎症介质，改善内皮细胞功能及单核细胞的反应性，维持血流动力学稳定，调节机体免疫内稳态，从而减轻全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），改善MODS的预后。近年来CBP在治疗多脏器衰竭中的作用日益受到重视［2－3］。CBP具有稳定的血流动力学；连续、动态地对容量、电解质及酸碱平衡进行调控；连续、不断地清除循环中氮质代谢产物及多种毒素和致病介质；为患者的营养支持及药物治疗提供有效途径。CBP的上述优势使它从最初的急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗迅速推广至多种危重病症救治中。

随着社会人口的增加，人口逐渐老龄化增加，老年人高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿等疾病发病率明显增高，器官功能潜在性降低，急性脑血管病一旦发生易引起神经内分泌功能紊乱，引起脑－内脏功能异常，从而发生器官功能进一步损害，终致MODS。MODS也是最常见、最致命的并发症。ACVD并发MODS首先多表现为脑功能损害，CBP治疗中在脱水、调节水电解质酸碱平衡的同时还可清除中大分子炎症介质，这些炎症介质是导致SIRS的病因所在。

连续CBP能清除部分炎症介质，希望通过CBP治疗的应用来减轻SIRS病情，预防MODS的发生或改善MODS的预后［4］。CBP还可改善组织氧合和代谢，改善各脏器功能。在CBP的过程中，心脑血管功能稳定，血流滤过后患者的平均动脉压降低，PaO2／FiO2上升，动脉氧分压可得到改善，同时在应用CBP的情况下也可提供机械通气呼吸支持等生命支持治疗。CBP遵循生命活动的整体观，充分发挥技术优势，实现多器官生命支持［5］。

我们治疗15例ACVD并发MODS中，痊愈出院3例，占20.0%；死亡4例，26.7%。生存率明显提高，病死率明显下降。综上所述，CBP可纠正酸碱平衡失调，维持水、电解质平衡，清除代谢产物，维持内环境稳定，并可下调循环中的炎性介质、吸附内毒素以及协助重建机体免疫内稳态。由于CBP的独特的优势，在ACVD并发MODS的治疗上显示了强大的实力，展现出良好前景。我们发现，尽管ACVD并发MODS的抢救成功率与原发病关系密切，但及时进行CBP可控制病情，防止恶化，为临床治疗创造良机，降低患者病死率。CBP是ACVD并发MODS中强有力的支持治疗措施。当然，CBP离不开在临床实际应用中的完善和提高。

［1］邱海波，周韶霞 .多器官功能障碍综合征现代治疗［M］.北京：人民军医出版社，2001：328－349.

［2］王质刚 .血液净化从肾脏替代向多器官功能支持的演变［J］.中国血液净化，2005，（5）：233－234.

［3］Joannidis M.Continuous renal replacement therapy in sepsis and multisystem organ failure［J］.Semin Dial，2009，22（2）：160－164.

［4］Bellomo R，Cass A，Cole L，et al.Intensity of continuous renal－replacement therapy in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2009，361：1 627－1 638.

［5］Sakamoto Y，Mashiko K，Matsumoto H，et al.Relationship between effect of polymyxin B－immobilized fiber and high－mobility group box－1protein in septic shock patients［J］.ASAIO，2007，53：324－328.