张 强 杨丽红 乔 鹏 徐金义 吴志红 孔 静

1）郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014 2）郑州大学基础医学院生理教研室 郑州 450000 3）河南省人民医院心肺功能科 郑州 450000 4）河南省胸科医院心肺功能科 郑州 450000 5）郑州市航院校医院 郑州 450000

随着动态心电图的广泛应用，室性早搏（ventrieular premature beat，VPB）的检出率逐渐增多，室性早搏后窦性心律震荡（heart rate turbulen，HRT）是评估体内自主神经调节功能稳定的新技术［1］，笔者通过对336例冠心病（coronary heart disease，CAD）患者动态心电图结果回顾性分析，旨在探讨不同起源部位室性早搏对自主神经稳定性的影响，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 336例CAD患者均为我院2011－01—2012－03门诊和住院，经病史、体格检查、生化、心脏彩超等检查，排除心房颤动、心房扑动、二度房室阻滞、心脏起搏器植入者、严重肝肾等疾病，每例患者动态心电图结果显示窦性心律频发同源室性早搏（100＜24h＜1 000次）不伴有室房逆传，符合入选条件［1］。按照早搏起源不同［2］随机分为Ⅰ组（起源于右心室，根据心电图V1导联QRS波群呈类似左束支阻滞图形［2］）及Ⅱ组（起源于左心室，心电图V1导联QRS波群呈类似右束支阻滞图形［2］）。Ⅰ组211例，男113例，女98例；年龄（66.16±16.29）岁；平均心率（71.91±10.20）次／min。Ⅱ组125例，男65例，女60例；年龄（64.13±14.13）岁，平均心率（72.99±10.15）次／min。2组间性别（χ2＝0.076，P＝0.783），年龄（P＝0.248），平均心率（P＝0.347），差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 每例患者均采用北京美高仪软件技术有限公司生产的ECGLAB HOLTER12TOP版动态心电图分析工作站连续记录24h心电信号，记录过程患者正常生活活动，不做剧烈运动。心电信息回放后通过人机对话去除伪差干扰，应用HRT分析系统自动计算HRT各指标。HRT观察参数为震荡初始（turbulence onset，TO）、震荡斜率（turbulence slope，TS）和动态心率震荡（turbulence dynamicity，TD）。（1）TO是室性早搏后的前2个窦性RR间期值的均值，减去室性早搏联律间期前的2个窦性RR间期值的均值，两者之差再除以后者，即TO＝［（RR－1＋RR－2）－（RR－1＋RR－2）］／（RR－1＋RR－2），当TO＜0时正常，表示室性早搏后初始窦性心律频率加速；当TO≥0时异常，表示室性早搏后初始窦性心律频率无加速。（2）TS是定量分析室性早搏后是否存在窦性心律频率减速现象，即先测量代偿间歇后的前20个窦性心律RR间期值为纵坐标，绘制成RR间期值分布图（RR间期值为纵坐标，RR间期序号为横坐标），再用任意连续5个序号的窦性心律RR间期值计算并做出回归线，当TS＞2.5ms／RRI时正常，表示室性早搏后心率有逐渐减速现象；当TS≤2.5ms／RRI时异常，表示室性早搏后心率无逐渐减速现象。（3）TD［3］反映TS与室性早搏前心率的关系；即TD＝TS／HR，目前无统一的参考值［3］。

1.3 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组T0、TS阳性率比较 Ⅰ组患者中TO、TS异常发生率高于Ⅱ组，P＞0.05，2组差异无统计学意义，见表1。

表1 2组TO、TS阳性率比较 ［n（%）］

2.2 2组 HRT参数比较 Ⅰ组TO及TS值低（P＝0.606，＃P＝0.694），TD值高（△P＝0.567），差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组窦性心率震荡结果比较 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 讨论

心血管系统疾病患者存在猝死的危险性，恶性心律失常又是猝死的主要原因，自主神经平衡的破坏与猝死和恶性心律失常的发生有一定的连锁关系。如何早期通过心律失常预测猝死风险显得尤为重要。HRT通过研究一次室性早搏后出现的窦性心率先加速后减速的现象判断体内自主神经系统功能的稳定性，进而预测心源性猝死危险性［4］。

HRT的发生机制目前普遍认为与压力感受器反射有关［5］，室性早搏使心室收缩不同步，动脉血压降低，引起主动脉和颈动脉压力感受器兴奋，通过压力反射弧使得交感神经兴奋性增高，进而心率反射性增加。同样，血压的升高又经过压力反射弧导致心率下降。Voss等［6］使用心电图和血压同步记录来研究HRT的变化。在心电图记录中，RR间期在室性早搏后先缩短再延长；而血压同步记录显示室性早搏代偿间歇后收缩压和舒张压均降低，然后逐步回升达到最高峰，随后又慢慢恢复至正常，显然HRT是血压震荡的相关反映。

既往关于HRT与室性早搏发生部位的研究甚少。本研究结果显示不同起源部位的室性早搏对冠心病患者窦性心律震荡各参数的影响相同，造成了对自主神经功能损害及预测猝死的危险性相同。其原因可能是室性早搏患者存在交感神经兴奋性增强，造成交感神经传入活性异常增高，导致儿茶酚胺分泌增多，引起腺苷酸环化酶增加，导致细胞内钙离子超负荷，自律性增高或触发活动增强，从而诱发室性早搏，甚至可导致恶性室性心律失常及心源性猝死的发生，导致体内自主神经失平衡，从而间接预测猝死危险性。

总之不同起源部位室性早搏均造成了CAD患者自主神经功能损害，及早给予干预治疗，减少恶性室性心律失常和心源性猝死的发生，提高其生存率。

本研究的局限性受样本数量的限制，起源于右心室早搏较多，而左心室早搏较少，其数量的差异可能对结果有一定的影响；此研究还有待于大样本的研究。

［1］Cygankiewicz Ⅰ，Wranicz JK，Bolinska H，et al.Relationship between heart rate turbulence，and heart rate，heart rate variability，and number of ventricular premature beat s in coronary patients［J］.J Cardiovasc Electrophsiol，2004，15 （7）：731－737.

［2］郭继鸿 .心电图学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：430－432.

［3］Bauer A，Malik M，Barthel P，et al.Turbulence dynamics：an independent predictor of late mortaliy after acute myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2006，107：42－47.

［4］Bauer A，Malik M，schmidt G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement，physiological interpretation，and clinical use：Inter－National Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus［J］.Am Col Cardiol，2008，52（17）：1 353－1 365.

［5］郜玲 .窦性心率震荡［J］.心电学杂志，2010，29（4）：319－321.

［6］Voss A，Baier V，Schumann A，et al.Postextrasystolic regulation pattems of blood pressure and heart rate in patients with idionathic dilated cardiomyopathy［J］.J Physiol，2002，538：271.