马婉嫕

郑州市第三人民医院 郑州 450000

日益频繁的医患纠纷对医疗机构秩序的稳定造成严重威胁，给医生的心理带来极大压力。防范医患纠纷的发生，已成为医务工作者重要的任务与额外的负担。纠纷的发生不利于医学事业的发展进步，严重阻碍了医学科学前进的脚步。不同专业、不同疾病医患纠纷发生的规律少有人研究。本文通过对我院救治的不同类型脑血管病患者治疗前后医患纠纷发生率、纠纷程度的总结，旨在发现其中蕴藏的规律，以便在今后工作中加以防范。

脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管事件。脑卒中分为缺血性卒中与出血性卒中。缺血性卒中又称脑梗死。依据脑梗死的发病机制和临床表现，又将其分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。在脑血栓形成性脑梗死中，求诊患者当时神经功能缺损症状即达到高峰者称为完全性脑梗死。入院治疗过程中神经缺损症状仍进行性下降的患者称为进展型脑梗死。出血性卒中包括自发性脑出血（ICH）和自发性蛛网膜下腔出血（SAH）；近年来CT、MRI与尸检病理均发现，有些卒中患者其脑组织中既有出血灶又有梗死灶。若两种不同部位、不同性质的病灶在24h～7d内相继发生，称为混合性卒中［1］。为叙述方便，文中所指完全性脑卒中、进展型脑卒中、混合型脑卒中特指脑动脉硬化、脑血栓形成引起的缺血性卒中，文中所指脑栓塞特指明确诊断的心源性脑栓塞。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005－05—2012－05我院收治脑卒中患者7 880例，男5 729例，女2 151，男女比例为2.69∶1。其中完全性脑卒中2 720例，进展型脑卒中2 176例，混合型脑卒中248例，继发责任病灶内出血的脑栓塞204例，未继发出血的脑栓塞612，ICH 1 440例，SAH480例。纠纷发生129例，其中完全性脑卒中24例，进展型脑卒中52例，混合型脑卒中13例，合并出血的脑栓塞2例，未合并出血的脑栓塞3例，ICH 8例，SAH 27例。

1.2 方法 回顾分析我院6a中所有神经内科或急诊科以脑血管病出院的患者，依据出院第一诊断列入统计。（1）入选标准：患者符合2005年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，按脑血管疾病分类简表分类，均经头颅CT、MRI、腰椎穿刺检查确诊；脑栓塞经心脏彩色多普勒超声确诊为心源性。（2）纠纷事件纳入标准：纠纷事件分为病历记录有患者及家属对疗效表示不满意，但未投诉到医院及更高级别主管部门，纠纷程度定为1级，记录1分；住院期间或出院后投诉至医院医务科，未投诉至卫生局程度为2级，记录2分；投诉至卫生局程度为3级，记录3分；纠纷诉诸法律渠道程度为4级，记录4分；发生辱骂、殴打医务人员、围堵医院大门、干扰医疗秩序程度为5级，记录5分。每件纠纷以最高级别记录分值，不因逐级上升重复记录。（3）纠纷排除标准：院方认可为确切的院方责任事件如用药错误、计费错误、路面湿滑导致患者跌倒等类事件不纳入统计范围。（4）纠纷程度指数计算：为更加直观的看出纠纷发生的程度，设定该类卒中所有纠纷人数的级别计分总和与纠纷人数的比值为纠纷程度指数，间接反应不同病种纠纷的严重程度。

2 结果

（1）SAH、混合型脑卒中纠纷发生率明显高于脑栓塞与脑出血，属纠纷高发生率病种，脑栓塞、脑出血属于纠纷低发发生率病种，进展型脑卒中纠纷发生率居中。（2）纠纷程度指数仍以SAH、混合型脑卒中为最高，达2.5以上；纠纷程度指数处于低值的为脑栓塞。（3）纠纷的发生率、程度指数与患者的病死率并无相关性，如脑出血病死率为18.06%，纠纷发生率为0.56%，纠纷程度指数为1.25。混合型脑卒中病死率13.71%，纠纷发生率达5.24%，纠纷程度指数达2.53。（4）两种不同病理性质的卒中相继发生的情况下，纠纷的发生率、程度指数与后续病灶为并发症与否有关，如脑栓塞并发栓塞区出血纠纷发生率、程度指数就低，而混合型卒中纠纷发生率、程度指数则很高。见表1、2。

表1 不同类型脑卒中医患纠纷程序比较 （n）

表2 不同类型脑卒中患纠纷发生率及病死率比较

3 讨论

脑卒中是非常严重的健康问题，在我国每年的发生率为150／10万，病死率120／10万［2］。不仅如此，卒中还带来巨大的经济损失和较高的致残率，给家庭和社会带来沉重经济负担。因此，卒中患者本人及家属抱着极大的期望和不惜一切代价的心理将病人送至医院就治，由于对疾病的发生机制、救治过程及现代医疗技术的局限性不够了解，在诊治过程中往往只能接受治愈或好转结果，对治疗无好转，尤其是病情恶化甚至死亡的结果往往不能接受，进而引发医患纠纷，尤其是治疗过程中的猝死，更成为重大医患冲突的导火锁。本文探讨几种常见卒中病人医患纠纷的发生率及纠纷程度，以期寻找规律，以便广大医务工作者能从中吸取教训，在日常工作中注意防范。

所纳入统计的纠纷中，纠纷程度评分达5分的严重纠纷事件4例，其中2例为“突发剧烈头痛、呕吐、高血压”为主诉呼120，首诊院前医生怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT检查未发现出血，院内当班医生未对CT结果进行认真分析，对疾病风险估计不充分，风险告知不及时到位，猝死事件发生时行事不果断，未能在心电监护显示没有恶性心律失常情况下及时行二次头颅CT检查。却在没有确切诊断依据情况下仅用理论原理向家属解释死亡原因为蛛网膜下腔出血，事发前后对疾病诊断、解释不一致，家属拒不接受。1例以“眩晕伴恶心、呕吐”为主诉求诊，头颅CT亦未发现出血，医生对蛛网膜下腔出血诊断确信不疑，行腰椎穿刺证实。但在腰椎穿刺检查结束时发生脑心综合征，出现阵发性室速，尖端扭转形室速，继而室颤，抢救无效死亡。黄跃金报道［2］，急性脑卒中后脑心综合征的发生率达85%，病死率达5%。1例入院时诊断为脑血栓形成，患肢肌力3级，治疗6d后症状完全消失，第7天突发对侧少量脑出血，应属混合型脑卒中。主管医生对患者11a前行肾移植手术，长期服用抗排异药物的潜在风险认识不足，谈话不到位，患者继发深静脉血栓猝死引发纠纷。4例恶性纠纷的发生均与病情的猝然恶化有关，尤其是当引起病情恶化的原因与入院时的第一诊断不相符时，患者的猝死往往成为重大恶性纠纷的导火索。脑栓塞医患纠纷发生率、纠纷指数较低，原因为：心脏疾病如心房纤颤等，多数有心脏彩超依据；发病当时往往有严重的意识障碍、肢体功能障碍、抽搐等较严重的病理表现且神经功能障碍持续时间长，呈完全性卒中表现；由于心脏基础病的存在医生重视度较高，病情告知到位。脑出血纠纷发生率低、纠纷程度指数低的原因有：发病突然，意识障碍及肢体活动障碍发生率高且症状重，这些症状往往在未用药治疗前即出现且持续存在至并发症高峰期过后；医护对疾病重视，防范措施全面全面，告知到位；社会科普教育教广泛，患者家属对脑出血的危险性的认识度较高。SAH因病因复杂、并发症多且严重、复杂，病人反复主诉头痛，但发病当时的意识障碍与肢体功能障碍却多数已消失，患者的痛苦外人不能直接感知；部分医生过分强调头颅CT的重要性却不了解CT成像的原理，造成风险告知不到位，防范措施不全面，病情恶化时措手不及，在没有辅助检查依据的情况下从理论上向患者做解释，家属对SAH知识的欠缺，接受相对困难，进而引发恶性纠纷。混合型卒中纠纷发生率高、纠纷程度指数高的原因几乎全部为患者及家属怀疑用药失误或过量，此怀疑源于患者及家属对救治过程及现代医疗技术的局限性不够了解。

医患纠纷的根源在于医患双方的互信缺失，医学科学本身的特点及医患双方的信息不对称，医疗活动本身所具有的专业性及医疗措施不可避免的潜在风险［3］。因此更多地了解每种疾病发生纠纷的风险高低，有利于我们在日常工作中加强防范，做到未雨绸缪。对于高风险疾病，加强医患沟通。做为医生，丰富的医学知识是完成医疗工作的基础，广泛的社会经验、相当的心理学知识，是防范医患纠纷发生必不可少的保障。在卒中单元中建立医患谈话制度，针对患者及家属的性格、文化、年龄、经济情况、社会地位、生活方式、对疾病的知识、健康体检知识及日常生活信息接受能力以及对治疗和生活要求、生活反应进行不同方面、不同分层次的谈话，直至患者及家属彻底理解［4］。对于纠纷发生率高、纠纷程度指数高的卒中病人，按照卒中患者病情严重程度及住院期间不同阶段的需求，进入重症监护区、重症病区、康复病区等卒中单元中，以接受多学科合作和整合的医疗措施，给患者提供医疗服务最佳的，即高质量、标准化、费用合理、有效的医疗服务［5］，减少医患纠纷的发生。

［1］贾建平 .神经病学［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2008：175－176.

［2］黄跃金 ，余琳玲 ，蔡学礼，等 .脑心综合征120例临床分析［J］.实用神经疾病杂志，2005，8（5）：8－9.

［3］王拥军 .卒中单元［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：1.

［4］鲁萍，王焕英，帅志明，等 .卒中单元分区护理工作模式的建立与实践［J］.现代护理，2006，12（29）：2 819.

［5］温树德 .卒中单元的研究近况［J］.临床神经病学杂志，2006，19（1）：73.