杜 虎 王 萍

南京医科大学附属无锡人民医院消化内镜中心，江苏无锡 214023

咽喉部异物是耳鼻咽喉科最常见的急诊之一,一般多为锐利异物，以鱼刺最多见。随着内镜技术和器械的不断发展，胃镜下异物取出术已成为治疗的首选方法。但由于电子胃镜长而软、钳口小、力量弱等缺点要成功取出卡在梨状窝的超长硬质金属尖锐异物难度仍然较大。现对我院急诊胃镜下巧取咽喉部尖锐异物1例进行报道：

1 临床资料

患者，男，44岁。15 h前因与家人争吵后吞服蚊香底座1枚，即感异物卡在左侧咽喉部，持续固定刺痛，吞咽时疼痛加剧，流涎带血丝。曾在外院耳鼻咽喉科诊治，诊断为咽喉部异物，但未成功取出，随后，建议做颈部切开取出异物，但遭到患者及家属拒绝。为求进一步治疗于2011年3月14日上午8:00前来我院急诊。考虑患者异物嵌顿时间较长，取出有困难，完善X线透视，见咽部异物部分已进入环咽肌水平（食管入口）。待充分麻醉后常规进镜至咽部，见左梨状窝有一长方形异物横卡其中，一端刺入黏膜，见少许渗血（图1）。吸净黏液，使视野清晰，用异物钳找准合适角度抓住异物，但异物一端已与周围黏膜粘连，反复试取未成功取出。由于异物大又硬，嵌顿时间较长，已引起局部黏膜水肿压迫管腔，普通胃镜难予进入食管，改用超细胃镜经右侧梨状窝进入食管，持续注气，使食管入口管腔充分扩张后，再进异物钳抓住异物，且将患者头尽量后仰，反复吞咽，增大咽部腔隙、角度，分离卡住点后，成功取出异物，异物大小为5 cm×2 cm（图2），用时28 min。取出后胃镜再次进镜观察，原病灶嵌顿点充血、糜烂，无明显渗血（图3）。术后给予禁食、抗感染、支持治疗，留察24 h，无异常，即出院。

图1 咽喉部异物

图2 取出的异物

图3 异物取出后局部充血、糜烂

2 讨论

咽部异物临床多见，大多及时就诊，如即刻取出，预后多良好。如未及时治疗或治疗不当，可继发咽后壁脓肿、纵隔感染、败血症等较为严重的并发症。50%～80%的食管内异物嵌顿在颈部狭窄处，上胸段次之，发生在食管下段者最少[1]。由于电子胃镜长又软，难以固定，故通常电子胃镜下可取出的异物，主要是嵌顿在食管中下段的异物；嵌顿在食管上段和部分中段的异物，可在直视硬性食管镜下取出；嵌顿在咽部的异物，可在直接喉镜或间接喉镜下取出[2]，很少在电子胃镜下取出。且电子胃镜下取出长度＞5 cm嵌顿时间达15 h的硬质咽部异物，很容易发生严重并发症。因此，要注意以下几点：①术前准备要充分，详细询问病史，做好心理护理，签知情同意书，常规X线透视，明确异物与周围器官的关系，排除穿孔可能，必要时请会诊。②由于电子胃镜长又软，难以固定，钳取异物时，需有3人配合，包括一名术者两名助手，其中，一名助手扶镜，另一助手配合使用配件。三人操作时需配合熟练，谨慎小心，切忌粗暴强取，避免造成穿孔。③咽部异物，多位于会厌软骨与上颚间隙内，进镜后应吸净黏液，仔细观察，看清异物的位置、形状与周围关系。若此处间隙小，异物钳难以打开，可稍后退，待异物钳打开后，带钳缓慢进入，避免对周围组织的损伤，并找准合适角度抓住异物，随镜轻轻退出[3]。④为能通过狭窄的咽部，笔者利用OLYMPUS GIFXP260电子超细胃镜，具有较强的插入性能。电子超细胃镜的先端部只有0.5mm，插入管径6.5mm，锥形前端设计具有能确保顺畅通过狭窄部位的特点。经右侧梨状窝进入食管，持续注气，使食管入口管腔充分扩张，分离食管入口卡住点，提高异物取出的成功率。为增大咽部腔隙、角度，应使患者头尽量后仰，反复吞咽，便于分离卡住点，使异物顺利取出。⑤如果病史较长、已发生穿孔、尖锐异物与周围组织嵌顿紧密取出失败者，应及时行颈部切开取出异物。

[1]李益农，陆星华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，1995：490.

[2]吴康英，陈辉.电子胃镜取食管异物临床观察与分析[J].齐齐喀尔医学院学报，2006，27（10）：553.

[3]仪爱文,李卫华.胃镜取上消化道异物86例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2009，26（6）：318.